در مورد سطح مهارت مطالعات و تحقیقات مختلف به نتایج ضد و نقیضی رسیده ­اند. پترسون^[۳۹] و همکاران(۲۰۰۰)، آمار آسیب دیدگان جوان را با سطح مهارت کم دو برابر افراد ماهر با سطح مهارت بیشتر گزارش دادند(۳۱). در حالی که هوپر^[۴۰] و همکاران(۱۹۹۵)، ۵۴ درصد از همه آسیب­ها را در ورزشکاران با سطح مهارت بالا گزارش کردند(۳۲).
آمادگی جسمانی
تاثیر تمرینات و آماده ­سازی جسمانی ورزشکاران بر میزان آسیب­های آنان در تحقیقات مختلفی مورد بررسی قرار گرفته است. بعنوان مثال دومینگوئز^[۴۱] و همکاران (۲۰۰۵) در تحقیق خود گزارش کردند که صرف نظر از جنسیت، آن دسته از ورزشکارانی که چربی بیشتر و انعطاف­پذیری و استقامت عضلانی کمتری داشتند، بیشتر از سایرین در معرض خطر ابتلا به آسیب­های ورزشی بودند(۳۳). همچنین کومیاک^[۴۲] و همکارانش در تحقیقی که در سال ۲۰۰۰ و به منظور شناسایی آسیب­های شدید در بین فوتبالیست­ها انجام دادند ، شرایط فیزیکی نامناسب و آمادگی هوازی ناکافی را از جمله عوامل بروز آسیب معرفی کردند(۳۴).
۲-۷-۲- عوامل خطر ساز داخلی
آن دسته از عوامل فردی، جسمانی و روانشناختی که سلامت را تهدید می­ کنند واغلب وابسته به جنسیت و غیر قابل کنترل و تغییر هستند، عوامل خطرساز داخلی می­گویند(۳۵). از عوامل خطرساز داخلی که می ­تواند به آسیب منجر شود، می­توان به مواردی از قبیل: سن، ترکیب بدنی، ویژگی­های قومی و نژادی، لقی مفصلی، راستای اندام، ابعاد شیار بین کندیلی، عضو برتر، قدرت عضلانی، الگوی حرکت، خستگی عضلانی، سابقه آسیب قبلی و بازتوانی ناکافی اشاره کرد که در زیر به شرح هر کدام از آنها می­پردازیم.
سن
اگرچه به نظر می­رسد نظر واحدی در خصوص افزایش خطر آسیب لیگامنت متقاطع قدامی برای ورزشکاران زن در دوران جهش رشد وجود دارد، اما هیچ تحقیقی یافت نشد که سن را بعنوان یک عامل خطر ساز بالقوه هنگام تجزیه و تحلیل آسیب­های جدی زانو در ساختار اسکلتی ورزشکاران بالغ بررسی کرده باشد(۳۶). به طور مشابه، تحقیقی هم که اثر سن را روی احتمال بروز آسیب زانو در ساختار اسکلتی ورزشکاران قبل از بلوغ، بررسی کرده باشد، یافت نشد.

( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

سابقه آسیب زانو
مطالعات اخیر این مسئله را به اثبات رسانده­اند که داشتن آسیب دیدگی قبلی، اهم از آسیب دیدگی­های حاد یا مزمن باعث افزایش احتمال آسیب دیدگی در آینده می­ شود(۳۷). در این پژوهش نشان داده شد که احتمال پارگی مجدد لیگامنت متقاطع قدامی در زنان ۲ برابر مردان است(۳۸).
ترکیب بدنی
یکی از مطالعات نشان می­دهد که افزایش شاخص توده بدن^[۴۳] (BMI) با افزایش بروز آسیب­های متقاطع قدامی در دانشجویان دختر آکادمی نظامی ایالات متحده آمریکا همراه است(۳۹). حال اینکه در مطالعات دیگر، چنین رابطه­ای پیدا نشد. به نظر می­رسد، ایجاد یک نتیجه قابل اعتماد در خصوص BMI دشوار است، زیرا اطلاعات مربوط به آن متناقض هستند.
ویژگی­های قومی و نژادی
دو تحقیق موردی^[۴۴]، گرایش­های قومی و نژادی را یکی از ریسک فاکتورهای آسیب­دیدگی لیگامنت متقاطع قدامی زانو دانسته ­اند. در مقایسه سن، جنس و رشته ورزشی، ورزشکارانی که سابقه قومی در پارگی لیگامنت متقاطع قدامی داشته اند، دو برابر بیشتر دچار این نوع پارگی شده ­اند. در سالهای اخیر نتایج پژوهش­ها حاکی از این بود که ورزشکاران سفید پوست اروپایی-آمریکایی ۶/۶ برابر نسبت به بقیه بیشتر دچار پارگی لیگامنت متقاطع قدامی زانو شدند(۴۰).
عوامل آناتومیکی
زاویه Q زانو بعنوان یکی از تفاوت­های جنسیتی موجود در آسیب­های زانو مورد بحث قرار می­گیرد که با افزایش آن، فشار­های والگوس^[۴۵] بیش از حد طبیعی به زانو وارد می­ شود. در مطالعات مختلف زاویه Q زنان را بیشتر از مردان گزارش کرده ­اند(۴۱). در یک پژوهش موردی گزارش شده است که میانگین زاویه Q در افرادی که به مصدومیت زانو دچار می­شوند بزرگتر از افرادی است که از مصدومیت مصون بوده ­اند(۱۴ درجه در برابر ۱۰ درجه)(۳۷). در مقابل، نتایج دیگر عکس آن را بیان نموده ­اند؛ نتایجی مبنی بر اینکه تفاوت در راستای آناتومیکی از قبیل زاویه Q جزو ریسک فاکتورهای مصدومیت زانو نمی ­باشد(۴۱). یک تحقیق نشان داد که نسبت پهنای استخوان لگن به طول استخوان ران، زاویه والگوس پویا را در حرکت اسکات تک پا پیش بینی می­ کند. همچنین نشان داده شد که نسبت زیاد طول استخوان ران به ساق پا، یک ریسک فاکتور برای آسیب دیدگی لیگامنت متقاطع قدامی در اسکی آلپاین می باشد(۴۱).
ریسک فاکتوری که در آسیب دیدگی لیگامت متقاطع قدامی مورد بررسی قرارگرفته، عرض شکاف بین کندیل­های استخوان ران است(۴۲). تعدادی از مطالعات عرض کم شکاف بین کندیل­های استخوان ران یا شاخص عرض شکاف(برای مثال نسبت عرض شکاف رانی به عرض کندیل­های آن در عکس­های اشعه X ) را از ریسک­فاکتور­های آسیب لیگامنت متقاطع قدامی بیان نموده ­اند(۴۲). چرا که عرض کم شکاف بین کندیل­های استخوان ران با اندازه لیگامنت متقاطع قدامی کوچکتر و ضعیف­تر همراه است. پژوهش­های اخیر با بهره گرفتن از MRI و مقایسه عرض شکاف بین کندیل­های استخوان ران و اندازه لیگامنت متقاطع قدامی، این فرضیه را به چالش کشیدند. این پژوهش­ها بیان کردند که اندازه لیگامنت متقاطع قدامی را نمی­ توان با عرض شکاف بین کندیل­های ران پیش بینی کرد(۴۳). یکی دیگر از احتمالات موجود در این بحث گیر­افتادگی لیگامنت متقاطع قدامی در شکاف باریک بین کندیلی می­باشد که منجر به پارگی­های ریز و تضعیف این لیگامنت می­ شود و در ورزش­هایی که تکرار حرکات در ناحیه زانو زیاد است پارگی کامل این لیگامنت را به همراه خواهد داشت. تحقیقات آینده باید نقش باریکی این شکاف و پارگی لیگامنت متقاطع قدامی را مشخص و روشن کند.
شکل۲-۴٫ زاویه Q از دو خط در صفحه فرونتال تشکیل می­ شود.
۱- خط بین برجستگی درشت نی و قسمت میانی کشکک
۲- خطی که از وسط کشکک به خار خاصره قدامی تحتانی متصل می­ شود
خواص ساختار لیگامنتی و شلی مفصلی
اندازه و نوع مواد تشکیل دهنده یک لیگامنت بعنوان عاملی در پارگی لیگامنت متقاطع قدامی، شناخته شده است. نشان داده شده است که اندازه نسبی این لیگامنت در زنان نسبت به مردان کوچکتر است(۴۴). گزارشات حاکی از آن است که لیگامنت زنان دارای مواد تشکیل­دهنده کمتری نسبت به مردان است و در نتیجه با نیروی کششی کمتری متحمل آسیب می­شوند(۴۴). با این حال، در حال حاضر این متغیرها، بدون مطالعه عوامل خطرساز دیگر در نظر گرفته شدند. از طرف دیگر تحقیقاتی انجام گرفته که در آن شلی مفصلی در قدام مفصل زانوی زنان را نشان داده است که این مطلب هم می ­تواند بخاطر اندازه کوچکتر لیگامنت متقاطع قدامی آنها یا تفاوت در مواد تشکیل دهنده این لیگامنت باشد(۴۴). بطور کلی شلی مفصلی و لیگامنتی بعنوان یکی از ریسک­فاکتور­های آسیب زانو بیان می­ شود؛ اگرچه اکثر این تحقیقات برای کل لیگامنت­ها و مفاصل اندام تحتانی بیان شده است و آنها پیشنهاد می­ کنند که شلی مفصل و هایپراکستنشن مفصل زانو با آسیبب­دیدگی­های لیگامنت متقاطع زانو در ارتباط است(۴۴).
پرونیشن پا
بیان شده که پرونیشن پا باعث حرکت قدامی مفصل زانو شده و در طول مدت زیاد، لیگامنت متقاطع قدامی را دچار کشیدگی می­ کند(۴۵). اگرچه بعضی از این نتایج با این ادعا در تضاد هستند ولی در سه مطالعه موردی یک رابطه معنادار بین چرخش داخلی پا، سقوط استخوان ناوی و آسیب­های لیگامنت متقاطع قدامی پیدا کردند در حالی که تنها در یک تحقیق به این نتیجه نرسیدند(۴۶).
عوامل هرمونی
برای نشان دادن اثر دوره قائدگی بر آسیب لیگامنت متقاطع قدامی لازم است تا بطور دقیق میزان هورمون­های موجود در خون و ادرار مشخص شود و ارتباطی بین آن و زمان حادث شدن مصدومیت برقرار شود. گزارش خود ورزشکار در مورد زمان دوره قائدگی و اینکه هنگام مصدومیت در چه مرحله­ ای از این دوره قرار داشته است قابل استناد و کافی نیست. بررسی تحقیقاتی که در آن از نمونه­های خون و ادرار برای تعیین دقیق اینکه ورزشکار در کدام مرحله از دوره قائدگی قرار دارد، نشان داد که احتمال آسیب لیگامنت متقاطع قدامی در زمان پیش از تخمک­گذاری، ۳ برابر بیشتر از زمان پس از تخمک­گذاری است(۴۷).
زاویه تاندون کشککی با راستای استخوان درشت­نی^[۴۶]
یکی از فرضیه­هایی که در سال­های اخیر مورد بررسی و تحلیل قرار گرفته، این است که قبل از اکستنشن کامل زانو، انقباض عضله چهار سر رانی، نیروی کافی به تاندون کشکک وارد می­ کند و منجر به جابجایی قدامی درشت­نی نسبت به استخوان ران و پارگی لیگامنت متقاطع قدامی می­ شود(۴۸). زاویه بین تاندون کشکک و راستای درشت­نی در محور ساجیتال، بین راستای درشت­نی(از مفصل مچ تا مفصل زانو) و خط عملکردی تاندون کشکک می­باشد. در زمانی که زانو نزدیک به اکستنشن کامل است، اگر این زوایه زیاد باشد منجر به ایجاد یک نیروی حرکتی قدامی در درشت­نی و افزایش بار لیگامنت متقاطع قدامی می­ شود. نشان داده شده است که در دامنه کامل حرکتی زانو بخصوص در زوایای پایانی اکستنشن، زاویه بین تاندون کشکک و راستای درشت­نی در زنان بیشتر از مردان می­باشد. با این حال تحقیقی که اثر این ریسک فاکتور را مورد آنالیز قرار داده باشد یافت نشد. این مطلب برای شیب راستای درشت­نی در صفحه سهمی نیز صادق است. در نیرو­های تراکمی و فشاری افزایش شیب مسطح درشت­نی باعث افزایش نیرو در جهت قدامی روی درشت­نی می­ شود(۴۸). مانند نیرو­هایی که در هنگام فرود یا در تغییر جهت­های سریع و ناگهانی در زانو بوجود می­آیند که از عوامل پارگی لیگامنت متقاطع قدامی می­باشند.
عضو برتر
در ورزش­هایی که حرکاتی چون ضربه زدن، پریدن و فرود آمدن زیاد انجام می­ شود، احتمال بروز آسیب در عضو غیربرتر بیشتر از عضو برتر است(۴۹). ولی در این زمینه در میان محققین اختلاف نظر وجود دارد. رهنما و همکاران میزان آسیب­های زانو در پای برتر را به مراتب بیشتر از میزان آسیب­ها در پای غیر برتر عنوان کردند(۵۰) این در حالی است که نگرت و همکاران در تحقیق خود به این نتیجه رسیدند که هیچ ارتباط معناداری بین پای برتر و ابتلا به پارگی غیر برخوردی لیگامنت متقاطع قدامی وجود ندارد(۵۱). اگرچه در این پژوهش زنان بیشتر به پارگی لیگامنت متقاطع قدامی دچار شده بودند اما این گرایش در مردان دیده نشد.
قدرت عضلانی
میزان قدرت عضلانی نقش بسزایی در ایجاد آسیب و یا پیشگیری از آسیب دارد. رهنما و همکاران با بیان این مطلب که با پیش رفتن هر چه بیشتر زمان بازی کاهش مداومی در قدرت عضلات بویژه در عضلات خم کننده و باز کننده زانو اتفاق می­افتد، این کاهش قدرت را یکی از علل بوجود آمدن آسیب عنوان کردند(۵۲). هارمون و ایرلند نیز قدرت را از عوامل موثر بر آسیب­های غیر برخوردی لیگامنت متقاطع قدامی عنوان کردند(۵۳).
الگوی حرکت
توضیح دیگری برای تفاوت­های جنسیتی در آسیب لیگامنت متقاطع قدامی این است که شاید الگوی حرکتی زنان نسبت به مردان تفاوت دارد. زنان در هنگام فرود زانو­ها را کمتر از مردان خم می­ کنند که منجر به افزایش شیب سطح درشت­نی و ورود نیروهای برشی^[۴۷] بر روی استخوان درشت­نی می­ شود(۵۴). اگرچه در مطالعات متعدد نشان داده شده است که فرود زنان در مقایسه با مردان با زانوی صاف صورت می­گیرد؛ اما نظر کلی و واحدی در نوشته­ها وجود ندارد. گذشته از این در تحقیق آینده­نگری که بر روی ۲۰۵ ورزشکار زن در رشته­ های فوتبال، والیبال و بسکتبال انجام گرفت و زوایای مختلف زانو را در فرودها بررسی می­کرد، هیچ تفاوتی بین ورزشکاران مصدوم و غیر مصدوم مشاهده نشد(۴۳). این مطالعه همچنین ثابت کرد که حرکت والگوس و گشتاور والگوس، که هنگام فرود بعد از پرش ایجاد می­ شود، ۷۳ درصد بصورت اختصاصی و با دقت ۷۸ درصد آسیب لیگامنت متقاطع قدامی را پیش بینی می­ کند(۴۶). همچنین در این تحقیق پای برتر نیز مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت که ارتباطی با آسیب لیگامنت متقاطع قدامی نداشت. باید اذعان کرد که در این تحقیق ۹ مورد آسیب لیگامنت متقاطع قدامی وجود داشت، بنابراین باید با احتیاط از نتایج بدست آمده استفاده کرد.
معیارهای عصبی- عضلانی
چندین فاکتور عصبی- عضلانی را بعنوان عوامل خطرساز آسیب لیگامنت­های زانو نام برده­اند. غالب بودن عضلات چهار سر رانی، زمان عکس­العمل عضلات، خستگی و قدرت عضلانی همگی جزو عواملی هستند که ممکن است روی خطر بروز آسیب­های زانو تاثیر داشته باشند(۴۵). به اثبات رسیده که در زنان عضلات چهارسر رانی نسبت به همسترینگ غالب­تر هستند اما نسبت به مردان سفتی و قدرت عضلانی کمتری دارند(۴۵). با این حال، هیچ یک از این عوامل، بعنوان عامل خطرساز آسیب­های ­زانو مطالعه نشدند. بنابراین تعیین اهمیت نسبی آنها در این مرحله از زمان، امکان­ پذیر نیست.
جمع­بندی
به نظر می­رسد که عوامل خطرساز آسیب شدید لیگامانی زانو، ماهیت چند عاملی داشته باشند. بر اساس مطالعات اخیر خطر آسیب لیگامنت­های زانو هنگام وجود ترکیبی از عوامل خطرساز، در مقایسه با هنگامی که فقط یکی از این عوامل به تنهایی وجود داشته باشند، بطور چمشگیری افزایش می­یابد. با این حال، در این فصل آشکار شد که دانش اخیر ما در خصوص بسیاری از عوامل خطرساز بالقوه برای آسیب­های شدید زانو محدود است. شاید مهمترین دیدگاه ورزشی حاصل از این فصل این است که الگوی حرکتی نامطلوب، خطر چنین آسیب­هایی را افزایش خواهد داد. این یافته­ ها با یافته­های متعددی که بیانگر اثرات مفید برنامه ­های تمرین عصبی- عضلانی هستند هم­خوانی دارد. در این برنامه ­های تمرینی روی قدرت، تعادل، حفظ وضعیت بدن “زانو در راستای نوک انگشتان پا” درطی حرکات پویا تمرکز می­ شود. باید توجه داشت که عوامل دیگری مانند راستای آناتومیکی و ساختار لیگامان براحتی قابل اصلاح نیستند و اصلاح مستقیم چنین عواملی مشکل است. با این حال اگر بتوانیم تشخیص دهیم که چه کسانی بیشتر در معرض خطر هستند، این امکان بوجود می ­آید که اقدامات پیشگیری از آسیب از همان ابتدا بصورت انفرادی، روی این افراد انجام شود و با کنترل عصبی- عضلانی خطر بروز آسیب­دیدگی در آنها کاهش می­یابد.
۲-۸- تحقیقات انجام شده در خارج از کشور
کاظمی و همکاران(۲۰۰۸) در تحقیقی که آسیب­های تکواندوکاران را به مدت ۹ سال ارزیابی کرد، گزارش کرد که ۵۳۲ نفر آسیب دیده­اند شامل ۳۶۳ مرد و۱۴۲ زن و ۲۷ نفر دیگر که جنسیت آنان ثبت نشد و ۳۶۷ نفر آسیب مجدد داشتند. میانگین آسیب برای ورزشکاران با آسیب مجدد، ۷۸/۲ آسیب بوده و تفاوتی بین میزان کلی آسیب­ها در پسران و دختران مشاهده نشد. در این تحقیق شایع­ترین مکانیزم­ های آسیب شامل: ضربات تدافعی ۹/۴۳ درصد، ضربات تهاجمی ۷/۳۴ درصد، آسیب دیدگی قبلی ۹/۱۱ درصد و افتادن ۹/۳ درصد بوده اند و شایعترین نوع آسیب­ها عبارت بودند از خون مردگی با ۲۵/۳۶ درصد، اسپرین با ۸۶/۱۸ درصد و استرین با ۶۶/۱۴ درصد. شایع­ترین محل­های آسیب را نیز، سر با ۸۶/۱۸ درصد، پا با ۱۶/۱۶ درصد، انگشتان با ۴۳/۹ درصد و زانو با ۴۲/۸ درصد تشکیل دادند. در نواحی مختلف بدن به ترتیب اندام تحتانی با ۷/۵۴ درصد، سر و گردن با ۳/۲۳ درصد، اندام فوقانی با ۲/۱۲ درصد و تنه با ۸/۹ درصد در معرض آسیب بودند(۷).
روی و همکاران(۲۰۰۵) در تحقیقی که با عنوان شیوع آسیب لیگامنت متقاطع قدامی بر روی فوتبالیست­های حرفه­ای حاضر در ۱۸ تیم لیگ برتر ایتالیا انجام دادند چنین گزارش کردند که از بین ۴۷۹ بازیکن حاضر در لیگ برتر ایتالیا، ۳۴ بازیکن دچار آسیب لیگامنت متقاطع قدامی شده ­اند و تمامی این افراد برای بهبودی مجبور به انجام عمل جراحی شدند. و همچنین در این تحقیق بیشترین میزان بروز آسیب به وسیله مکانیزم بدون برخورد (۵۶ درصد) عنوان شد(۵۵).
میکائیل و همکاران (۲۰۱۲) در تحقیقی که در مورد ارزیابی و مدیریت آسیب­های لیگامنت متقاطع خلفی(PCL) انجام دادند، عنوان کردند که آسیب لیگامنت PCL، ۲ تا ۳ درصد از آسیب های زانو را در ورزشکاران تشکیل می دهد. آنها مکانیزم­ های آسیب لیگامنت PCL را هایپر اکستنشن زانو ، ضربه در جهت خلف به قسمت بالایی درشت­نی در وضعیت زانوی خمیده، نیرویی که باعث هایپر فلکشن زانو شود و چرخش ترکیب شده با نیروی واروس و والگوس زانو معرفی کردند(۵۶).
کلوین و همکاران (۲۰۰۹) با تحقیق در مورد آسیب­های لیگامنت متقاطع خلفی، گزارش کردند که آسیب لیگامنت PCL، ۳ تا ۲۳ درصد از آسیب های لیگامنتی زانو را تشکیل می دهد در این تحقیق مکانیزم­ های آسیب لیگامنت PCL: آسیب داشبرد و هایپر فلکشن زانو همراه باپلانتار فلکشن گزارش شدند(۵۷).
در تحقیقی که به منظور تعیین شیوع آسیب لیگامنت متقاطع خلفی انجام شده است شایع­ترین علل آسیب رباط متقاطع خلفی، تصادفات با ۳/۴۵ درصد و بعد از آن فعالیت­های ورزشی با ۹/۳۹ درصد عنوان شد. در این میان ۲۸ درصد را حوادث موتوری و ۷/۲۴ درصد را فوتبال به خود اختصاص داده است که ۱۸ درصد آن مربوط به دروازبان ها بوده است. این تحقیق مکانیزم­ های آسیب رباط PCL را به ترتیب آسیب داشبرد (۵/۳۸ درصد) و بعد از آن افتادن با زانوی خم (۶/۲۴ درصد)، نیروی والگوس وارده بر زانو (۷/۱۲ درصد)، هایپر اکستنشن زانو (۹/۱۱ درصد)، نیروی واروس وارده بر زانو(۶/۸ درصد) و هایپر فلکشن زانو(۷/۳ درصد) گزارش کرد(۵۸).
ماجوسکی و همکاران (۲۰۰۶) با تحقیق در مورد شیوع آسیب­های لیگامنتی زانوی ورزشکاران در طول ۱۰ سال به نتایج زیر دست یافتند: : سی وهفت درصد از بیماران (۶۴۳۴ نفر) دارای تعداد ۷۷۶۹ (۸/۳۹ درصد) آسیب مربوط به مفصل زانو بودند که ۱/۶۸ درصد از این بیماران مرد و ۶/۳۱ درصد زن بودند. بیشتر از ۵۰ درصد این بیماران دارای سن بین ۲۰ تا ۲۹ سال بودند. آسیب ACL 3/20 درصد، آسیب مینیسک داخلی ۸/۱۰ درصد، آسیب مینیسک خارجی ۷/۳ درصد، آسیب رباط جانب داخلی ۹/۷ درصد، آسیب رباط جانب خارجی ۱/۱ درصد و آسیب PCL 65/0 درصد از این آسیب­ها راتشکیل دادند. فوتبال با ۳۵ درصد و اسکی با ۲۶ درصد بیشترین سهم را در ایجاد این آسیب­ها داشتند(۵۹).
در تحقیقی که در کشور انگلستان، میزان شیوع آسیب­های لیگامنت متقاطع قدامی در ورزشکاران رشته­ های مختلف مورد بررسی قرار گرفته شد، یکی از رایج­ترین آسیب­ها در بین جوانان، آسیب لیگامنت متقاطع قدامی و همچنین بیشترین میزان بروز آسیب مربوط به لیگامنت متقاطع قدامی در دو ورزش فوتبال و اسکی گزارش شد(۶۰).
اورچاک و همکاران (۲۰۰۳)، ریسک فاکتورهای همراه شده با آسیب لیگامنت متقاطع قدامی که با مکانیزم بدون برخورد بوجود آمده بود را در ۸۹۵ ورزشکار نظامی در طول یک دوره چهار ساله مورد بررسی قرار دادند. بیست و چهار پارگی لیگامنت متقاطع قدامی با مکانیزم بدون برخورد در بین ۸۹۵ نمونه گزارش شد. شانزده پارگی لیگامنت متقاطع قدامی مربوط به گروه مردان و ۸ پارگی در زنان گزارش شد. مهمترین عامل بروز این آسیب در مردان کوچک بودن عرض شکاف ران و لقی مفصلی و در زنان وزن زیاد گزارش شد(۶۱).
کوین و همکاران (۱۹۹۹) در تحقیقی تحت عنوان بازتوانی آسیب لیگامنت متقاطع قدامی، اینچنین گزارش دادند، عواملی همچون کاهش در سرعت، چرخش، برگشت و تغییر در جهت حرکت از علل اصلی بوجود آمدن آسیب لیگامنت متقاطع قدامی می­باشد. در این تحقیق مکانیزم بدون برخورد عامل ۶۰ درصد از همه آسیب­های لیگامنت متقاطع قدامی را تشکیل می­داد(۶۲).
چان و همکاران(۱۹۹۳) در تحقیقی که بر روی ۲۲۹۳ آسیب دیده ورزشی در ۵ رشته فوتبال، والیبال، بسکتبال، دو و میدانی و دوچرخه سواری انجام دادند، اینچنین گزارش کردند که در ۴ رشته ورزشی زانو، با ۲۷/۲۷ درصد و مچ پا با ۷۸/۱۶ درصد شیوع آسیب، بیشترین نواحی آسیب دیده بودند ولی در دوچرخه­سواری بیشترین محل آسیب سر و صورت با ۴۶/۱۹ درصد گزارش شد. بیشترین نوع آسیب، آسیب اسپرین با ۶۰/۴۴ درصد عنوان شد که در ورزش والیبال با ۱۵/۵۵ درصد، در بسکتبال با ۳۴/۵۵ درصد، فوتبال با ۴۱/۵۱ درصد و در دو استقامت ۳۳/۳۹ درصد گزارش شد. در ورزش دوچرخه­سواری بیشترین نوع آسیب، خراشیدگی با ۸۳/۸۳ درصد بیان شد(۶۳).

در اقصای عالم بگشتم بسی
­­­­­­­­

به سر بردم ایّام با هرکسی
­­­­­­­­

«سعدی از همان اوان جوانی روحی بی‌آرام داشت و در یک جای پای بند نبود و میل زیادی به گردش جهان و دیدن مردمان داشت تا جایی که بارها در اشعار خود به این نکته اشاره می‌کند:

به هیچ یار مده خاطر و به هیچ دیار چو ماکیان به در خانه چند بینی جور
­­­­­­­­

که برّ و بحر فراخ است و آدمی بسیار چرا سفر نکنی چون کبوتر طیّار»؟!
­­­­­­­­

(یزدانی، ۱۳۸۱: ۱۹۱).
«وی به حجاز و شام و لبنان و روم سفر کرد و چند بار پیاده به سفر حجّ رفت درباره‌ی سفرهای او به سرزمین‌های مشرق چون کاشغر و هند و شکستن بت سومنات که خود در آثارش از آن‌ها یاد کرده، به‌درستی نمی‌توان گفت که آیا این سفرها صورت گرفته یا سعدی آن‌ها را در قالبی برای حکایت قرار داده است. سعدی در سال‌های ۶۲۰ـ۶۲۱ ق به سفر آغاز کرده بود در حدود سال ۶۵۵ ق یعنی سال تصنیف بوستان به شیراز برگشت» (اتابکی، ۱۳۷۶: ۶).

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

«این‌گونه سفرها برای خود او دل‌انگیز بوده به او مجال آن می‌داد تا به قول صوفیان عصر در آفاق و انفس سیر کند دنیا را چنان‌که هست بیازماید، دنیا را چنان‌که باید باشد در خاطر خویش طرح نماید و از این‌که همه‌چیز را چنان‌که هست مایه‌ی شادی، مایه‌ی خرسندی و مایه‌ی دلنوازی بیابد مرد، عاشق زیبایی بود، جهان را زیبا می‌دید و به هرگونه زیبایی که به‌صورت انسانی تجسّم می‌یافت عشق می‌ورزید» (زرین‌کوب، ۱۳۷۹: ۳۲۶).
۳ـ۴ـ آثار سعدی
آثار سعدی از نظم و نثر عبارت است از:
ـ سعدی نامه (یا بوستان) به نظم در ده باب که در سال ۶۵۵ ق به پایان رسیده
ـ گلستان به نثر در هشت باب که در سال ۶۵۶ ق تمام شده است.
ـ قصاید فارسی و عربی
ـ غزلّیات (در چهار بخش: طیبّات، بدایع، خواتیم، غزلیّات قدیم)
قطعات، مفردات (تک‌بیت‌ها) مراثی (سوگنامه‌ها)
ملمعّات و مثلثات (شعرهای دوزبانه‌ی فارسی و عربی)
ـ صاحبیّه (قطعات و قصایدی در مدح شمس‌الدین صاحب دیوان جوینی)
ـ خبثیّات (اشعار هزل و مزاح‌آمیز)
ـ مجالس پنج‌گانه
ـ رساله‌های شش‌گانه (اتابکی، ۱۳۷۳: ۶ـ۷).
اولین اثر او که ره‌آورد ارزنده‌ی شیخ شیراز است منظومه‌ی تعلیمی سعدی نامه یا بوستان می‌باشد خود شیخ در مقدمه‌ی کتاب ترتیب باب‌های بوستان را این‌گونه بیان می‌کند: یکی باب عدل است و تدبیر و رأی دوم باب احسان نهادم اساس، سوم باب عشق است و مستی و شور، چهارم تواضع و رضا پنجمین، ذکر مرد قناعت گزین، هفتم دراز عالم تربیت، به هشتم دراز شکر بر عافیت نهم باب توبه است و راه صواب، دهم در مناجات و ختم کتاب.
۳ـ۴ـ۱ـ گلستان
دارای هشت باب؛ هریک از باب‌ها را چندین حکایت و سخنان پندآمیز آراسته است. باب اول با ۴۱ حکایت اگرچه عنوان باب در سیرت پادشاهان است ولی همه حکایت‌ها به سیرت پادشاهان بر‌نمی‌گردد. در چند حکایت مذمت و تقبیح ستم و سفارش به عدالت است.
باب دوم با ۴۷ حکایت در اخلاق درویشان و اشخاص حکایت‌ها کسانی هستند چون زاهد، پارسا، صالح، عابد، گدا، حکیم.
باب سوم در فضیلت قناعت، مراد سعدی از قناعت تنها کم خوردن و کم پوشیدن نیست بلکه بر هوای نفس بند نهادن و حس جاه‌طلبی و مال‌اندوزی را مغلوب کردن.
باب چهارم در فواید خاموشی: موضوع‌های حکایات عبارت‌اند از رازنگهداری، کم‌گویی، گفتگو نکردن با نادانان، دانستن آداب صحب.
عنوان باب پنجم در عشق و جوانی است و بیست حکایت دارد. عشق، زندگی و سرنوشت سعدی بوده و بی‌تردید او عاشق راستین بوده است.
باب ششم در ضعف و پیری است، ضعف و پیری مراد آن است که انسان به هنگام توانایی ضعف پیری را از یاد نبرد به هنگام جوانی حرمت پیران را بجای آورد و به هنگام پیری راه و رسم زندگی باب هفتم گلستان شامل نوزده حکایت و یک مناظره است.
باب هشتم را می‌توان زیباترین و درخشان‌ترین ابواب گلستان دانست هم از جهت محتوا که اغلب حاوی سخنان حکیمانه و یادآور کلام انبیا و اولیاست هم ازنظر شیوایی و رسایی که نظیر آن را در زبان فارسی کمتر می‌توان یافت.
۳ـ۵ـ ویژگی گلستان
«گلستان شاهکاری است در نثر فارسی و آیتی در فصاحت و بلاغت به شیوه فنّی بدون افراط‌وتفریط و تکلّف درآوردن سجع و لغات دور از ذهن که آن را نثر سهل و ممتنع خوانده‌اند زیرا فهمش سهل و آسان و تقلیدش دشوار و بیرون از توان است» (اتابکی، ۱۳۷۴: ۷).
«گلستان میان سادگی نثر پیشینیان که جز ادای مقصود نمی‌نوشتند و سبک هنرنمائی متأخرین که حسن انشاء را در کثرت تزئینات می‌پنداشتند قرار گرفت، ازاین‌رو مقبول طباع مختلف گردید» (دشتی، ۱۳۳۹: ۷۱).
ویژگی‌های سبک گلستان؛ به تحقیق ملک‌الشعرای بهار،

جدول ۴-۳۷: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………….۱۱۲
جدول ۴-۳۸: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………..۱۱۲
جدول ۴-۳۹: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………….۱۱۳
جدول ۴-۴۰: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….۱۱۳
جدول ۴-۴۱: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….۱۱۴
جدول ۴-۴۲: مقایسه میانگین نمرات افسردگی در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد از انجام بازتوانی …………………..۱۱۴
مقدمه و بیان مساله
دراین فصل اهمیت پژوهش و ضرورت انتخاب موضوع توضیح داده خواهد شد.
۱-۱٫ بیان مساله
نارسایی مزمن پیشرفته کلیه پیامد آسیب و تخریب بیش از۷۵% از نفرونهای کلیه است. در این مرحله توانایی بدن در حفظ سوخت و ساز و تعادل آب و الکترولیت ها از بین رفته که با نشانه های بالینی مانند بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، خونریزی، اختلال حواس و شعور همراه است و همزمان افزایش پتاسیم خون، افزایش فشارخون، افزایش حجم مایعات و نارسایی احتقانی قلب، کم خونی و بیماریهای استخوان، کلسیفیکاسیون متاستاتیک در نتیجه احتباس فسفر، کاهش کلسیم سرم، متابولیسم غیرطبیعی ویتامینD و افزایش سطح آلبومین رخ میدهد]۲،۱[ . روش های درمانی موجود برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه میباشد]۳[. رایج ترین شیوه درمانی همودیالیز است]۴ [. پیش بینی میشود تا سال ۲۰۳۰ بیش از ۷۰% این بیماران در کشورهای در حال توسعه باشند که مجموع اقتصاد آنها کمتر از ۱۵% اقتصاد جهانی را تشکیل میدهد]۵[. تعداد کل بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه (ESRD)^[1] تحت درمان در دنیا تا سال ۲۰۱۲ حدود ۳۰۱۰۰۰۰ بوده است که رشد سالانه ۷% داشته است و این میزان نسبت به جمعیت جهان زیاد است (۱۰۰تا ۲۰۰۰بیمار به ازا هر میلیون نفر) ، از تعداد فوق ۲۱۰۶۰۰۰ نفر تحت همودیالیز و ۲۵۲۰۰۰ تحت دیالیز صفاقی هستند و حدود ۶۵۲۰۰۰ نفر هم پیوند کلیه شده اند. بیشتر این بیماران در تایوان میباشند. از ۲۳۵۸۰۰۰ بیمار تحت درمان (دیالیز خونی و صفاقی) ۱۹% در آمریکا، ۱۴% در اروپا، ۱۳ % در ژاپن و ۵۴% در سایر کشورها هستند ، در حقیقت در حدود ۵۰% بیماران همودیالیزی در کشورهای آمریکا، ژاپن، چین، برزیل و آلمان به سر میبرند ]۶ [. رئیس هیئت مدیره انجمن حمایت از بیماران کلیوی اعلام نموده است که روزانه ۳۰تا۴۰نفر به بیماران کلیوی ایران اضافه میشود]۷[. در ایران طبق گزارش انجمن حمایت از بیماران کلیوی در سال۱۳۸۸، از مجموع۴۰هزار بیمارکلیوی، بیش از ۱۵هزار نفر همودیالیزی بوده که سالانه حدود ۱۵۰۰ نفر آنها بر اثر عوارض این بیماری جان خود را از دست میدهند]۸[ . رییس انجمن نفرولوژی ایران اعلام کرد که در سال ۱۳۹۲ تعداد بیماران همودیالیزی به ۲۹هزار و ۵۰۰ نفر افزایش یافته است]۹[ از سوی دیگر نرخ رشد جمعیت این بیماران هشت برابر نرخ رشد جمعیت کشور است]۱۰ [. به طور کلی بروز نارسایی مزمن کلیوی و انجام همو دیالیز منجر به تغییر در شیوه زندگی و وضعیت سلامت فرد میشود که نه تنها سلامت جسمی بلکه دیگر ابعاد سلامتی را نیز به خطر میاندازد]۱۱[ و باعث محدودیتهای تنیدگی آور در زندگی میشود، که هر کدام به نوبه خود میتواند در روان و شخصیت آنها اختلال ایجاد کند به طوری که جمع کثیری از این بیماران با مشکلات و تنش ها سازگار نشده، دچار تغییرات رفتاری مانند اضطراب، افسردگی، انزوا، هذیان و توهم میگردند]۱۲،۱۳،۱۴[ و از لحاظ آینده خود احساس ناامنی میکنند]۱۵[ از سوی دیگر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی دریافته اند که در درمان بیماران نمیتوان تنها به جنبه های فیزیکی بیمار توجه داشت و برای کمک به بیماران جهت دستیابی به یک زندگی معمولی، باید جنبه های مختلف زندگی بیماران را مدنظر قرار داد بنابراین کیفیت زندگی در بیماران همودیالیزی یک موضوع با اهمیت و قابل بررسی است. نتایج کار آزمایی های بالینی نشان داده اند که کیفیت زندگی میتواند به عنوان نشانه کیفیت مراقبتهای بهداشتی و جزیی از برنامه درمان بیمار محسوب شده و اندازه گیری آن در بیماری های مزمن راهنمای مفیدی برای ارتقای کیفیت مراقبت میباشد]۱۶ [. کیفیت زندگی مفهومی چند بعدی و پیچیده دارد که در برگیرنده عوامل عینی و ذهنی است. کیفیت زندگی اغلب به عنوان درک مشخصی از رضایت در زندگی، سلامت اجتماعی و خانوادگی، امیدواری ، آداب معاشرت و سلامت روانی بیمار میباشد]۱۷[ بنابراین لازم است کیفیت زندگی به عنوان قسمتی از برنامه مراقبتی بیماران نارسایی مزمن کلیه قرار گیرد]۱۸ [. در دنیای امروز ارتقای کیفیت زندگی از اهمیت ویژه ای برخوردار است، به طوری که میتوان بیان نمود که کیفیت زندگی فاصله بین انتظارات و تجربیات افراد از آن است که معمولا بیماران با شرایط یکسان، کیفیت زندگی متفاوتی را گزارش میکنند]۱۹ [. لذا ارزیابی کیفیت زندگی بیماران به کادر درمانی کمک میکند تا به چگونگی درک بیماران از سلامتی، توانایی عملکرد و حس خوب بودن پی برده و روش های درمانی ارتقای کیفیت زندگی بیماران را مورد توجه قرار دهند]۲۰ [. در همین رابطه گرچه درمان های جایگزین به حفظ جان این بیماران کمک میکند اما ارتقای کیفیت زندگی هدف عمده برنامه همودیالیز است]۲۰ [ به طوری که مراقبت از بیماران تنها هدف درمان آنان نیست، بلکه بهبود کیفیت زندگی با حداکثر عملکرد و حس خوب زیستن، توانایی انجام فعالیتهای مختلف روزانه و کاهش عوامل تاثیر گذار این بیماری بر کیفیت زندگی مطرح است]۱۳ [.کاهش کیفیت زندگی در بیماران تحت همو دیالیز ممکن است ابعاد مختلف زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد به طوری که کاهش کیفیت زندگی در بعد فیزیکی میتواند وضعیت عملکرد فرد را تغییر دهد به گونه ای که میزان فعالیت روزانه وی دچار اختلال گردیده و توانایی او جهت انجام فعالیت روزمره کاهش مییابد]۲۱ [. تاگای^[۲] و همکاران(۲۰۰۷) اعلام کردند که کیفیت زندگی بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه، درمقایسه با مردم عادی به طور چشمگیری کاهش یافته است و اختلالات روانی در بیماران همودیالیز با سابقه طولانی همودیالیز شایع تر از مردم عادی است که این امر بر بقای آنان تاثیر منفی دارد و هرچه علایم اضطراب و افسردگی در این بیماران بالاتر باشد از کیفیت زندگی پایین تری برخوردار هستند ]۱۲[ . همچنین نتایج تحقیقات انجام شده توسط کیمل^[۳] و همکاران (به نقل از ناظمیان و همکاران) نشان دادکه بیماران تحت درمان با همو دیالیز به همو دیالیز وابسته میشوند و کیفیت زندگی آنها با وجود مشکلات مختلف جسمی و عاطفی تحت تاثیر قرار میگیرد. بیش از نصف بیماران همودیالیزی خستگی و فقدان انرژی را گزارش میدهند]۲۲[. با توجه به نتایج تحقیقات فوق و اینکه اکثر بیماران همودیالیزی دارای سبک زندگی غیر فعال میباشند و به طور قابل ملاحظه ای در سطح پایین تری از استقامت جسمانی نسبت به افراد سالم قرار دارند . کاهش سطح استقامت جسمانی در این بیماران ، فاکتور مهمی است که روی کیفیت زندگی و حتی سطح مرگ و میر تاثیر میگذارد و باعث محدودیتهای وسیعی در قدرت عضلانی این بیماران میشود]۱۱[ که از این بین میتوان به محدودیت آستانه تمرین، کاهش ظرفیت جسمانی و افزایش ناتوانی عملکردی اشاره کرد]۲۳[ . از آنجایی که این بیماران پیوسته نیازمند همودیالیز هستند ، لذا طولانی بودن روش های درمانی و تاثیر آن بر نحوه زندگی، ظرفیت تطابقی و سازگاری بیماران را کاهش میدهد که به دنبال آن اختلال در تصویر ذهنی، ترس از مرگ، محدودیتهای رژیم غذایی و مایعات، از دست دادن شغل، مشکلات خانوادگی، وابستگی به همودیالیز و بروز مشکلات سایکولوژی را میتواند به همراه داشته باشد]۲۴ [. فشارهای روحی و روانی ناشی از همودیالیز در این قبیل بیماران با بروز مشکلات روانی اجتماعی متعددی همراه است لذا وجود مداخله روان شناختی به عنوان یک عنصر اساسی در درمان این بیماران ضروری است و در نتایج اکثر پژوهش ها، شیوع بالای اختلالات روانی- اجتماعی در بیماران همودیالیزی مشاهده میشود]۲۴[ . در مورد شدت بروز عوارض روان پزشکی در میان بیماران همودیالیزی اتفاق نظر وجود ندارد، ولی همه بر این نکته مشترک تاکید دارند که شایع ترین نشانه بیماری روانی در این بیماران، افسردگی و در پی آن اضطراب با شیوع کمتری میباشد. افسردگی در ۵۰٪ و اضطراب در ۳۰٪ موارد و سایر اختلالات روان پزشکی نیز به میزان کمتری در آنها مشاهده شده است. اغلب مطالعات انجام شده در ایران نشان دهنده شیوع مشکلات روانی به خصوص اضطراب و افسردگی در بین این بیماران است]۲۵[ .

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

از آنجا که افسردگی به عنوان عارضه شایع در این بیماران تاثیر بسیار زیادی بر روی کیفیت زندگی دارد و به دلیل همپوشانی علایم افسردگی و بیماری کمتر تشخیص داده میشود، لذا افسردگی منجر به از دست رفتن نقش فرد درمحیط خانواده، محل کار و کاهش تحرک و مهارتهای فیزیکی و توانایی- های شناختی و جسمی میگردد]۲۶و۲۷ [. به طوری که روکا^[۴] و همکارانش (۲۰۰۱) مینویسد که ناامیدی و به دنبال آن افسردگی یک پیامد شایع در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و تحت درمان با درمانهای جایگزین میباشد که با بررسی میزان امید و افزایش آن باید تا حدی از بروز افسردگی جلوگیری کرد]۲۸ [. گروه درمانی از جمله خدمات بازتوانی روانی- اجتماعی است که در آن افراد مبتلا به ناراحتی های عاطفی که به دقت انتخاب شده اند با هدایت درمانگر آموزش دیده ، در گروهی شرکت میکنند و تعاملات این گروه در جهت اصلاح می باشد] ۲۹[. مطالعه ای که در سال ۲۰۰۷ انجام شد، نشان داد بیماران همودیالیزی شرکت کننده در گروه درمانی در مقایسه با گروه کنترل پیشرفت بهتری داشته اند]۳۰[ . همچنین در مطالعه چن^[۵] و همکارا ن (۲۰۰۸) در مورد تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر مشکلات بیماران همودیالیزی مشخص گردید، مراقبت از خود، خودکار آمدی، کیفیت زندگی و کیفیت خواب در بیماران به طور معنا داری در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافته است]۳۱[. مطالعه احمدوند و همکاران( ۲۰۱۲) نیز نشان داد که گروه درمانی شناختی- رفتاری به میزان قابل توجهی موجب کاهش اضطراب و افسردگی در بیماران همودیالیزی شده است]۳۲[. در چند دهه اخیر توجه ویژه ای به بررسی فراوانی افسردگی و عوارض وابسته به آن در بیماران همودیالیزی شده است. براساس این مطالعات ، افسردگی شایع ترین اختلال روانی در این بیماران میباشد که باعث افزایش مرگ و میر آنان شده و پیش آگهی بیماران را بدتر میکند]۳۳[. درایر^[۶] و همکاران(۲۰۰۶) مرگ و میر بیماران همودیالیزی افسرده را تا ۴برابر بیماران همودیالیزی غیر افسرده گزارش نموده اند]۳۴ [. البته امید نیز به عنوان نمادی از سلامت روحی مددجو میتواند در بررسی های پرستاری و کاهش افسردگی این بیماران مدنظر واقع شود]۳۵ [با توجه به اینکه درمان همودیالیز در دراز مدت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار میدهد، به طوری که اکثریت بیماران همودیالیزی سبک زندگی غیر فعال دارند همچنین همودیالیز در وضعیت خوابیده به پشت اجرا میشود و فرد تقریبا ۸۰۰ ساعت در سال را بدون فعالیت جسمانی میگذراند بنابراین عوارضی همچون ضعف عضلانی و کاهش قدرت عضلانی را در پی دارد] ۲۴ .[هنریکو^[۷]و همکاران (۲۰۱۰) نیز نشان دادند که تمرینات هوازی باعث بهبود ظرفیت جسمانی و کاهش فشار خون و بهبود کیفیت زندگی بیماران همو دیالیزی شده است]۲۳[ . لذا تمرینات بدنی به عنوان یکی از مداخلات درمانی میتواند در بیماران همودیالیزی موجب بروز آثار سودمند جسمی، روانی و اجتماعی گردد و راهی برای حفظ استقامت جسمانی ، عملکرد مستقل و کمک به بهبود کیفیت زندگی بیمار باشد که نه تنها فواید شخصی، بلکه فواید اجتماعی را به دنبال داشته باشد]۲۴٫[ با توجه به مطالب بیان شده و اینکه بیماران تحت درمان با همودیالیز به دلیل داشتن درمانهای دارویی متعدد، برنامه غذایی خاص و کسب توانایی لازم در سازگاری با ناتوانی های جسمی و روحی نیازمند آموزش ویژه و مستمر هستند لذا به نظر میرسد کنترل مشکلات و عوارض بیماری و بهبود کیفیت زندگی این بیماران نیازمند مشارکت بیمار و تیم مراقبت و درمان (به خصوص پرستاران) است و انجام بازتوانی میتواند تاثیر مثبتی در این بیماران داشته باشد. در واقع هدف از بازتوانی این بیماران، توسعه و اصلاح کیفیت زندگی طبیعی و نزدیک به طبیعی است]۳۶ [.
بنابراین باوجود پیشرفتهای بسیاری که در زمینه درمان بیماران نارسایی مزمن کلیوی انجام شده است تا کنون تحقیقات فقط در مورد تاثیر آموزش یا بررسی افسردگی و اضطراب و…. بوده است و پژوهشهای اندکی در مورد بازتوانی انجام شده است، لذا تحقیق حاضر با هدف بررسی تاثیر بازتوانی بر روی کیفیت زندگی، میزان امید و افسردگی بیماران همودیالیزی انجام شد.
چهارچوب پنداشتی ومروری بر متون
در این فصل تعریف نارسایی مزمن کلیه ، اپیدمیولوژی، تشخیص بیماری، پاتوفیزیولوژی، مراحل نارسایی مزمن کلیه و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر، بیوشیمی اورمی، تظاهرات بالینی در تمامی ارگانها و سیستمهای بدن، نحوه ارزیابی بیماران نارسایی مزمن کلیه، همودیالیز، عوارض حین همودیالیز، مشکلات بیماران همودیالیزی و تدابیر پرستاری، توانبخشی بیماران نارسایی مزمن کلیه، فیزیوتراپی بیماران نارسایی کلیه، ورزش و برنامه ورزشی، آموزش و توانمندسازی بیماران، تئوری مراقبت از خود اورم، روان درمانی توضیح داده خواهد شد. همچنین در پایان مطالعات مرتبط با پژوهش، مورد بحث و بررسی قرارمیگیرند.
۲-۱٫ تعریف نارسایی مزمن کلیه:
بیماری مزمن کلیه از طیفی از فرایندهای پاتولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی کلیه و یک کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی تشکیل میشود[۳۷]. طیف CKD ^[۸] از پروتئینوری تا افزایش کراتینین سرم، که نشان دهنده کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی(GFR)^[9] و سرانجام از بین رفتن کامل عملکرد کلیه که مرحله نهایی بیماری کلیوی است(ESRD)، متغیر میباشد [۳۸] .
جدول زیر بر اساس رهنمون های اخیر بنیاد بین المللی کلیه (KDOQI)^[10] میباشد، که در آن مراحل CKD با توجه به میزان تخمینی GFR و صرف نظر از علت زمینه ای به مراحل ۵-۱ طبقه بندی میشود[۳۹] .
تقسیم بندی بیماری مزمن کلیه (CKD)

برنامه چهارم توسعه چه از نظر جامعیت و چه از منظر تأکید بر اصول و مبانی توسعه پایدار، تکامل یافته‌تر از برنامه سوم بود که بازتاب آن را به خوبی می‌توان در اسناد بالادستی از جمله سند چشم‌انداز، سیاست‌های کلی برنامه چهارم توسعه و مواد ۵۸ تا ۷۱ در فصل مجزایی تحت عنوان «محیط زیست» مشاهده کرد. کمیته تخصصی محیط زیست و منابع طبیعی در قالب پنج راهبرد کلان مبادرت به ایجاد پنج کمیته فرعی بر اساس راهبردهای پنجگانه کرد که پس از برگزاری جلسات متعدّد، سند فرابخش محیط زیست تهیه شد. محورهای کلی این سند به پنج بخش «اشاعه فرهنگ و اخلاق زیست محیطی»، «سازگاری توسعه با محیط زیست»، «حفاظت و احیای تنوع زیستی»، «حفاظت و احیاء توسعه منابع طبیعی» (جنگل، مرتع، آب و خاک) و «توانمندسازی ساختار محیط زیست» قابل تقسیم است.
برنامه پنجم توسعه کشور (۱۳۹۲-۱۳۸۸)
در خصوص برنامه پنجم توسعه این نکته قابل ذکر است که این برنامه نسبت به برنامه‌های گذشته، سنجش‌پذیری کمتری داشته و از اهداف کمّی و شاخص‌های قابل سنجش کمتری برخوردار است. ضمناً در این برنامه رویکرد مشخص و راهبرد خاصی به سمت اهداف سند چشم‌انداز مشاهده نمی‌شود. هماهنگی لازم میان محتوای برنامه پنجم در حوزه محیط زیست با سیاست‌های کلی ابلاغی مقام معظم رهبری^[۱۲۶]، مفاد بند چهارم سند چشم‌انداز و سیاست‌های کلی اصل ۴۴ قانون اساسی وجود ندارد. به علاوه آنکه ادبیات به کار رفته در این برنامه، دست دولت را برای هر گونه اقدامی (با عباراتی مانند «مجاز است» و «اجازه داده می‌شود» به جای «مکلف است») باز گذاشته است و این امر سبب می‌شود تا قابلیت نظارت و سنجش در برنامه تضعیف گردد. (سلیمانی، ۱۳۸۹، ص ۹۵-۸۸)

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

با این حال به لحاظ ظاهری و تعداد بندها و مادّه‌های زیست‌محیطی تفاوت محسوسی میان محتوای برنامه چهارم و پنجم صورت نگرفته و چه بسا تعداد برنامه‌ها و بندها در برنامه پنجم بیشتر نیز شده است. فقط بند ج ماده ۱۰۴ برنامه سوم، تنفیذی در ۷۱ برنامه چهارم که مربوط به اخذ جرائم آلودگی از آلاینده‌ها بوده و در برنامه پنجم حذف شده است. به جای آن نسبت به برنامه چهارم، چهار موضوع جدید زیست‌محیطی در برنامه پنجم اضافه شده است. اول مهار ریزگردها، دوم کاهش انتشار گازهای گلخانه‌ای، سوم تدوین مدل شاخص‌های پایداری و چهارم ارزیابی راهبردی محیطی (^[۱۲۷]SEA).
جدول شماره ۲-۱۹: خلاصه‌ای از سیر تطوّر موضوع محیط زیست در برنامه‌های توسعه

E. coli1

بله

۶۱/۳

۲۳۰/۰

۲۴/۰

۳۸۰/۰

خیر

Ref.

Ref.

T. pyogenes2

بله

۲۳/۱۱

۲۱۶/۰

خیر

Ref.

۱ یافته­های باکتریایی در نخستین معاینه
۲ یافته­های باکتریایی در دومین معاینه

فصل پنجم
بحث
در اولین معاینه، تعداد ۱۷۲ نمونه از ۱۷۷ راس گاو (%۹۷) جمع آوری شد. برای معاینه مجدد، ۱۴۶ راس گاو یافت شدند که از آنها ۲ راس تلقیح شده بودند. بنابراین در دومین معاینه تعداد ۱۲۸ نمونه از ۱۴۴ راس گاو (%۸۹) گرفته شد، که تایید می­ کند شستشوی رحم با حجم کم روشی کاربردی برای جمع­آوری نمونه­های تشخیصی از رحم است (Gilbert et al. 2005; Santos et al. 2009)، بخصوص ۲۵ تا ۳۵ روز پس از زایش.

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

۵-۱- واکنش زنجیره­ای پلیمراز (PCR)
در مطالعه حاضر برای چهار باکتری T. pyogenes، E. coli، F. necrophorum و P. melaninogenicus واکنش زنجیره­ای پلیمراز (PCR) استاندارد بهینه شده و ۳۲ شناسایی مثبت به دست آمد. برخی مطالعات وجود دارد که از PCR برای ردیابی باکتری­ ها در اندومتریت استفاده کرده ­اند اما بسیاری از آنها یک مرحله از کشت باکتری را در روش خود گنجانده بودند (Bicalho et al. 2010; Liu et al. 2009; Zhang et al. 2009) که این وقت­گیر و گران­تر است و برخی مشکلات را با باکتری­ های بی­هوازی سخت رشد مثل F. necrophorum و P. melaninogenicus دارد. در انجام این مطالعه، PCR به طور مستقیم بر روی DNA استخراج شده از نمونه­های شستشوی رحم استفاده شد و کشت باکتری صورت نگرفت. بنابراین از مشکلات کشت باکتری­ ها- هزینه، زمان و زحمت زیاد آن- اجتناب شده و در ضمن شناسایی باکتری سخت رشد و بی­هوازی چون F. necrophorum از ترشحات رحمی ممکن شد (که این احتمالا اولین شناسایی باکتری F. necrophorum در نمونه­های ترشحات رحمی گاو در ایران باشد). در بسیاری از مطالعات تعداد زیادی نمونه رحمی بدون جداسازی هیچ گونه باکتری گزارش شده است (Ahmadi et al. 2007; Westermann et al. 2010) و از جمله در مطالعه یاوری و همکاران از کشت رحم ۸۹ راس گاو مبتلا به اندومتریت بالینی تهیه شده از گاوداری­های ۵ استان، فقط از ۳۵ مورد (۳/۳۹ درصد) باکتری جدا شد (Yavari et al. 2007). تا جایی که در برخی پژوهش­ها توصیه شده است که تعیین شود آیا روش­های تازه­تری مانند PCR دقت تشخیص را افزایش خواهند داد یا خیر (Westermann et al. 2010). بنابراین معرفی و استفاده از روش­هایی که کاستی­ها و مشکلات مطالعات باکتری شناسی بر مبنای کشت را از میان بردارد، همچون این مطالعه، دارای اهمیت می­باشد. تاکنون مطالعات کمی وجود دارد که از روش PCR بر روی ترشحات رحمی به طور مستقیم (بدون کشت باکتری) استفاده کرده باشند. مانند شناسایی Mycoplasma در گاوهای اندومتریتی (Guo et al. 2012) و شناسایی سه باکتری T. pyogenes، E. coli، F. necrophorum در گاوهای پس از زایش در سه بازه زمانی ابتدا (۱ تا ۳ روز پس از زایش)، میانه (۸ تا ۱۰ روز پس از زایش) و انتهای دوره بازسازی رحمی (۳۴ تا ۳۶ روز پس از زایش) (Bicalho et al. 2012). اما کمتر مطالعه­ ای به تشخیص عوامل عفونی ترشحات اندومتریت با روش multiplex PCR پرداخته است. چنانچه در مطالعه­ ای سه باکتری Staphylococcus aureus، E. coli و Bacillus cereus با روش multiplex PCR شناسایی شدند (Sun et al. 2011). در این پژوهش یک پروتکل multiplex PCR برای سه باکتری­ بیماری­زای اصلی رحم (E. coli، T. pyogenes و F. necrophorum) طراحی شد که به کار گیری روش multiplex PCR سبب سهولت و افزایش سرعت انجام کار و هزینه کمتر نسبت به روش استاندارد می­ شود (Tramuta et al. 2011). علاوه بر حساسیت بالا، فواید دیگری نیز برای واکنش زنجیره­ای چندتایی وجود دارد از جمله کارایی در شناسایی باکتری­ های مرده و امکان استفاده از آن در نمونه­های بایگانی و یا آنها که با روش­های پاتولوژی ماندگار شده ­اند (Preziuso and Cuteri 2012).
۵-۲- باکتری شناسی
عفونت­های رحمی را عفونت­های غیر اختصاصی می­نامند زیرا باکتری مهاجم اولیه و باکتری­ های اختصاصی ایجاد کننده علائم عفونت شناخته شده نیستند (Azawi 2008; Lewis 1997). با این حال، تعداد زیادی باکتری در ترکیب­های متفاوت از رحم­های عفونی جدا شده ­اند، اما یک توافق عمومی وجود دارد که T. pyogenes و E. coli باکتری­ های بیماری­زای اصلی و مرتبط به هم هستند (Földi et al. 2006; Westermann et al. 2010) و گفته شده این دو باکتری معمولا همراه با عفونت رحمی در گاو هستند (Seals et al. 2002; Usmani et al. 2001). باکتری­ های بیماری­زای شناخته شده رحمی که اغلب با بیماری بالینی همراه می­باشند شامل T. pyogenes، E. coli، F. necrophorum و P. melaninogenicus هستند (Azawi 2008; Sheldon and Dobson 2004). چندین مطالعه مشخص کرده است که T. pyogenes یکی از معمول­ترین باکتری­ های جدا شده (Bonnett et al. 1991; Mateus et al. 2002; Westermann et al. 2010; Williams et al. 2005; Yavari et al. 2007) و معمولا همراه با باکتری­ های بی­هوازی چون F. necrophorum و P. melaninogenicus است (Sheldon et al. 2006a; Williams et al. 2005). باکتری­ های T. pyogenes، F. necrophorum و P. melaninogenicus برای افزایش احتمال و شدت بیماری رحمی هم­افزایی دارند (Bonnett et al. 1991; Sheldon and Dobson 2004).
در بسیاری مطالعات، بین جداسازی باکتری با ترشحات چرکی و موکوسی-چرکی ارتباط یافت شده است (Williams et al. 2005; Yavari et al. 2007). چرک ترکیبی از عفونت باکتریایی، مخلوطی از سلول­های دفاعی و نوتروفیل­های زنده و مرده، بافت­های نکروز شده و مایع بافتی است. بنابراین تراکم رشد باکتری­ های بیماری­زا با ترشحات چرکی مهبل در ارتباط است (Williams et al. 2005). در مطالعه حاضر تنها در معاینه اول بین ابتلای گاوها با اندومتریت بالینی و آلودگی به باکتری­ ها ارتباط وجود داشت. چنانچه، آلودگی کلی باکتریایی در نمونه­های رحمی با ابتلای به اندومتریت بالینی ارتباط داشت. بین ابتلای به اندومتریت با یافتن باکتری­ T. pyogenes و یافتن باکتری­ F. necrophorum ارتباط وجود داشت اما با یافتن باکتری E. coli ارتباطی وجود نداشت. در مطالعه احمدی و همکاران بین یافتن T. pyogenes و ترشحات چرکی رحم ارتباط وجود داشت (Ahmadi et al. 2007).
مطابق با گزارشات پیشین T. pyogenes در این مطالعه شایع­ترین باکتری بود (۱۳ مورد) و با درجه ترشحات مهبلی ارتباط مثبت داشت (Ahmadi et al. 2007; Westermann et al. 2010; Williams et al. 2005). در این مطالعه، ۱۱ مورد از ۱۳ مورد T. pyogenes ترشحات رحمی چرکی و مخاطی-چرکی داشتند. این مشاهدات با یافته­های دیگران هم­خوانی دارد (Ahmadi et al. 2007; Westermann et al. 2010; Williams et al. 2005). هنگامی که T. pyogenes ۲۱ روز پس از زایش از مایعات رحمی جدا شد، گاوها دچار اندومتریت شدید شدند و معمولا در اولین تلقیح نابارور بودند (Azawi 2008; Bicalho et al. 2012). T. pyogenes هنگامی که در روز ۳۴ تا ۳۶ پس از زایش شناسایی شد، ارتباط قوی با اندومتریت بالینی داشت (Bicalho et al. 2012).

• necrophorumیک باکتری بیماری­زای رحمی مرتبط با ضایعات اندومتریوم رحم است. این باکتری به دفعات یک مهاجم ثانویه بوده و ایجاد عفونت آمیخته آن با T. pyogenesمعمول است (Sheldon and Dobson 2004; Williams et al. 2005; Zerbe et al. 2001). در این مطالعه ۱۱ مورد F. necrophorum یافت شد که ۹ مورد از آن­ها همزمان با T. pyogenes بود. ویلیام و همکاران یافتند که F. necrophorum مرتبط با ترشحات مهبلی درجه ۲ است (Williams et al. 2005). در مطالعه ما ۹ مورد با ترشحات مهبلی درجه ۳ داشتند.