در اقصای عالم بگشتم بسی
­­­­­­­­

به سر بردم ایّام با هرکسی
­­­­­­­­

«سعدی از همان اوان جوانی روحی بی‌آرام داشت و در یک جای پای بند نبود و میل زیادی به گردش جهان و دیدن مردمان داشت تا جایی که بارها در اشعار خود به این نکته اشاره می‌کند:

به هیچ یار مده خاطر و به هیچ دیار چو ماکیان به در خانه چند بینی جور
­­­­­­­­

که برّ و بحر فراخ است و آدمی بسیار چرا سفر نکنی چون کبوتر طیّار»؟!
­­­­­­­­

(یزدانی، ۱۳۸۱: ۱۹۱).
«وی به حجاز و شام و لبنان و روم سفر کرد و چند بار پیاده به سفر حجّ رفت درباره‌ی سفرهای او به سرزمین‌های مشرق چون کاشغر و هند و شکستن بت سومنات که خود در آثارش از آن‌ها یاد کرده، به‌درستی نمی‌توان گفت که آیا این سفرها صورت گرفته یا سعدی آن‌ها را در قالبی برای حکایت قرار داده است. سعدی در سال‌های ۶۲۰ـ۶۲۱ ق به سفر آغاز کرده بود در حدود سال ۶۵۵ ق یعنی سال تصنیف بوستان به شیراز برگشت» (اتابکی، ۱۳۷۶: ۶).

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

«این‌گونه سفرها برای خود او دل‌انگیز بوده به او مجال آن می‌داد تا به قول صوفیان عصر در آفاق و انفس سیر کند دنیا را چنان‌که هست بیازماید، دنیا را چنان‌که باید باشد در خاطر خویش طرح نماید و از این‌که همه‌چیز را چنان‌که هست مایه‌ی شادی، مایه‌ی خرسندی و مایه‌ی دلنوازی بیابد مرد، عاشق زیبایی بود، جهان را زیبا می‌دید و به هرگونه زیبایی که به‌صورت انسانی تجسّم می‌یافت عشق می‌ورزید» (زرین‌کوب، ۱۳۷۹: ۳۲۶).
۳ـ۴ـ آثار سعدی
آثار سعدی از نظم و نثر عبارت است از:
ـ سعدی نامه (یا بوستان) به نظم در ده باب که در سال ۶۵۵ ق به پایان رسیده
ـ گلستان به نثر در هشت باب که در سال ۶۵۶ ق تمام شده است.
ـ قصاید فارسی و عربی
ـ غزلّیات (در چهار بخش: طیبّات، بدایع، خواتیم، غزلیّات قدیم)
قطعات، مفردات (تک‌بیت‌ها) مراثی (سوگنامه‌ها)
ملمعّات و مثلثات (شعرهای دوزبانه‌ی فارسی و عربی)
ـ صاحبیّه (قطعات و قصایدی در مدح شمس‌الدین صاحب دیوان جوینی)
ـ خبثیّات (اشعار هزل و مزاح‌آمیز)
ـ مجالس پنج‌گانه
ـ رساله‌های شش‌گانه (اتابکی، ۱۳۷۳: ۶ـ۷).
اولین اثر او که ره‌آورد ارزنده‌ی شیخ شیراز است منظومه‌ی تعلیمی سعدی نامه یا بوستان می‌باشد خود شیخ در مقدمه‌ی کتاب ترتیب باب‌های بوستان را این‌گونه بیان می‌کند: یکی باب عدل است و تدبیر و رأی دوم باب احسان نهادم اساس، سوم باب عشق است و مستی و شور، چهارم تواضع و رضا پنجمین، ذکر مرد قناعت گزین، هفتم دراز عالم تربیت، به هشتم دراز شکر بر عافیت نهم باب توبه است و راه صواب، دهم در مناجات و ختم کتاب.
۳ـ۴ـ۱ـ گلستان
دارای هشت باب؛ هریک از باب‌ها را چندین حکایت و سخنان پندآمیز آراسته است. باب اول با ۴۱ حکایت اگرچه عنوان باب در سیرت پادشاهان است ولی همه حکایت‌ها به سیرت پادشاهان بر‌نمی‌گردد. در چند حکایت مذمت و تقبیح ستم و سفارش به عدالت است.
باب دوم با ۴۷ حکایت در اخلاق درویشان و اشخاص حکایت‌ها کسانی هستند چون زاهد، پارسا، صالح، عابد، گدا، حکیم.
باب سوم در فضیلت قناعت، مراد سعدی از قناعت تنها کم خوردن و کم پوشیدن نیست بلکه بر هوای نفس بند نهادن و حس جاه‌طلبی و مال‌اندوزی را مغلوب کردن.
باب چهارم در فواید خاموشی: موضوع‌های حکایات عبارت‌اند از رازنگهداری، کم‌گویی، گفتگو نکردن با نادانان، دانستن آداب صحب.
عنوان باب پنجم در عشق و جوانی است و بیست حکایت دارد. عشق، زندگی و سرنوشت سعدی بوده و بی‌تردید او عاشق راستین بوده است.
باب ششم در ضعف و پیری است، ضعف و پیری مراد آن است که انسان به هنگام توانایی ضعف پیری را از یاد نبرد به هنگام جوانی حرمت پیران را بجای آورد و به هنگام پیری راه و رسم زندگی باب هفتم گلستان شامل نوزده حکایت و یک مناظره است.
باب هشتم را می‌توان زیباترین و درخشان‌ترین ابواب گلستان دانست هم از جهت محتوا که اغلب حاوی سخنان حکیمانه و یادآور کلام انبیا و اولیاست هم ازنظر شیوایی و رسایی که نظیر آن را در زبان فارسی کمتر می‌توان یافت.
۳ـ۵ـ ویژگی گلستان
«گلستان شاهکاری است در نثر فارسی و آیتی در فصاحت و بلاغت به شیوه فنّی بدون افراط‌وتفریط و تکلّف درآوردن سجع و لغات دور از ذهن که آن را نثر سهل و ممتنع خوانده‌اند زیرا فهمش سهل و آسان و تقلیدش دشوار و بیرون از توان است» (اتابکی، ۱۳۷۴: ۷).
«گلستان میان سادگی نثر پیشینیان که جز ادای مقصود نمی‌نوشتند و سبک هنرنمائی متأخرین که حسن انشاء را در کثرت تزئینات می‌پنداشتند قرار گرفت، ازاین‌رو مقبول طباع مختلف گردید» (دشتی، ۱۳۳۹: ۷۱).
ویژگی‌های سبک گلستان؛ به تحقیق ملک‌الشعرای بهار،

جدول ۴-۳۷: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………….۱۱۲
جدول ۴-۳۸: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………..۱۱۲
جدول ۴-۳۹: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………….۱۱۳
جدول ۴-۴۰: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….۱۱۳
جدول ۴-۴۱: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….۱۱۴
جدول ۴-۴۲: مقایسه میانگین نمرات افسردگی در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد از انجام بازتوانی …………………..۱۱۴
مقدمه و بیان مساله
دراین فصل اهمیت پژوهش و ضرورت انتخاب موضوع توضیح داده خواهد شد.
۱-۱٫ بیان مساله
نارسایی مزمن پیشرفته کلیه پیامد آسیب و تخریب بیش از۷۵% از نفرونهای کلیه است. در این مرحله توانایی بدن در حفظ سوخت و ساز و تعادل آب و الکترولیت ها از بین رفته که با نشانه های بالینی مانند بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، خونریزی، اختلال حواس و شعور همراه است و همزمان افزایش پتاسیم خون، افزایش فشارخون، افزایش حجم مایعات و نارسایی احتقانی قلب، کم خونی و بیماریهای استخوان، کلسیفیکاسیون متاستاتیک در نتیجه احتباس فسفر، کاهش کلسیم سرم، متابولیسم غیرطبیعی ویتامینD و افزایش سطح آلبومین رخ میدهد]۲،۱[ . روش های درمانی موجود برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه میباشد]۳[. رایج ترین شیوه درمانی همودیالیز است]۴ [. پیش بینی میشود تا سال ۲۰۳۰ بیش از ۷۰% این بیماران در کشورهای در حال توسعه باشند که مجموع اقتصاد آنها کمتر از ۱۵% اقتصاد جهانی را تشکیل میدهد]۵[. تعداد کل بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه (ESRD)^[1] تحت درمان در دنیا تا سال ۲۰۱۲ حدود ۳۰۱۰۰۰۰ بوده است که رشد سالانه ۷% داشته است و این میزان نسبت به جمعیت جهان زیاد است (۱۰۰تا ۲۰۰۰بیمار به ازا هر میلیون نفر) ، از تعداد فوق ۲۱۰۶۰۰۰ نفر تحت همودیالیز و ۲۵۲۰۰۰ تحت دیالیز صفاقی هستند و حدود ۶۵۲۰۰۰ نفر هم پیوند کلیه شده اند. بیشتر این بیماران در تایوان میباشند. از ۲۳۵۸۰۰۰ بیمار تحت درمان (دیالیز خونی و صفاقی) ۱۹% در آمریکا، ۱۴% در اروپا، ۱۳ % در ژاپن و ۵۴% در سایر کشورها هستند ، در حقیقت در حدود ۵۰% بیماران همودیالیزی در کشورهای آمریکا، ژاپن، چین، برزیل و آلمان به سر میبرند ]۶ [. رئیس هیئت مدیره انجمن حمایت از بیماران کلیوی اعلام نموده است که روزانه ۳۰تا۴۰نفر به بیماران کلیوی ایران اضافه میشود]۷[. در ایران طبق گزارش انجمن حمایت از بیماران کلیوی در سال۱۳۸۸، از مجموع۴۰هزار بیمارکلیوی، بیش از ۱۵هزار نفر همودیالیزی بوده که سالانه حدود ۱۵۰۰ نفر آنها بر اثر عوارض این بیماری جان خود را از دست میدهند]۸[ . رییس انجمن نفرولوژی ایران اعلام کرد که در سال ۱۳۹۲ تعداد بیماران همودیالیزی به ۲۹هزار و ۵۰۰ نفر افزایش یافته است]۹[ از سوی دیگر نرخ رشد جمعیت این بیماران هشت برابر نرخ رشد جمعیت کشور است]۱۰ [. به طور کلی بروز نارسایی مزمن کلیوی و انجام همو دیالیز منجر به تغییر در شیوه زندگی و وضعیت سلامت فرد میشود که نه تنها سلامت جسمی بلکه دیگر ابعاد سلامتی را نیز به خطر میاندازد]۱۱[ و باعث محدودیتهای تنیدگی آور در زندگی میشود، که هر کدام به نوبه خود میتواند در روان و شخصیت آنها اختلال ایجاد کند به طوری که جمع کثیری از این بیماران با مشکلات و تنش ها سازگار نشده، دچار تغییرات رفتاری مانند اضطراب، افسردگی، انزوا، هذیان و توهم میگردند]۱۲،۱۳،۱۴[ و از لحاظ آینده خود احساس ناامنی میکنند]۱۵[ از سوی دیگر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی دریافته اند که در درمان بیماران نمیتوان تنها به جنبه های فیزیکی بیمار توجه داشت و برای کمک به بیماران جهت دستیابی به یک زندگی معمولی، باید جنبه های مختلف زندگی بیماران را مدنظر قرار داد بنابراین کیفیت زندگی در بیماران همودیالیزی یک موضوع با اهمیت و قابل بررسی است. نتایج کار آزمایی های بالینی نشان داده اند که کیفیت زندگی میتواند به عنوان نشانه کیفیت مراقبتهای بهداشتی و جزیی از برنامه درمان بیمار محسوب شده و اندازه گیری آن در بیماری های مزمن راهنمای مفیدی برای ارتقای کیفیت مراقبت میباشد]۱۶ [. کیفیت زندگی مفهومی چند بعدی و پیچیده دارد که در برگیرنده عوامل عینی و ذهنی است. کیفیت زندگی اغلب به عنوان درک مشخصی از رضایت در زندگی، سلامت اجتماعی و خانوادگی، امیدواری ، آداب معاشرت و سلامت روانی بیمار میباشد]۱۷[ بنابراین لازم است کیفیت زندگی به عنوان قسمتی از برنامه مراقبتی بیماران نارسایی مزمن کلیه قرار گیرد]۱۸ [. در دنیای امروز ارتقای کیفیت زندگی از اهمیت ویژه ای برخوردار است، به طوری که میتوان بیان نمود که کیفیت زندگی فاصله بین انتظارات و تجربیات افراد از آن است که معمولا بیماران با شرایط یکسان، کیفیت زندگی متفاوتی را گزارش میکنند]۱۹ [. لذا ارزیابی کیفیت زندگی بیماران به کادر درمانی کمک میکند تا به چگونگی درک بیماران از سلامتی، توانایی عملکرد و حس خوب بودن پی برده و روش های درمانی ارتقای کیفیت زندگی بیماران را مورد توجه قرار دهند]۲۰ [. در همین رابطه گرچه درمان های جایگزین به حفظ جان این بیماران کمک میکند اما ارتقای کیفیت زندگی هدف عمده برنامه همودیالیز است]۲۰ [ به طوری که مراقبت از بیماران تنها هدف درمان آنان نیست، بلکه بهبود کیفیت زندگی با حداکثر عملکرد و حس خوب زیستن، توانایی انجام فعالیتهای مختلف روزانه و کاهش عوامل تاثیر گذار این بیماری بر کیفیت زندگی مطرح است]۱۳ [.کاهش کیفیت زندگی در بیماران تحت همو دیالیز ممکن است ابعاد مختلف زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد به طوری که کاهش کیفیت زندگی در بعد فیزیکی میتواند وضعیت عملکرد فرد را تغییر دهد به گونه ای که میزان فعالیت روزانه وی دچار اختلال گردیده و توانایی او جهت انجام فعالیت روزمره کاهش مییابد]۲۱ [. تاگای^[۲] و همکاران(۲۰۰۷) اعلام کردند که کیفیت زندگی بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه، درمقایسه با مردم عادی به طور چشمگیری کاهش یافته است و اختلالات روانی در بیماران همودیالیز با سابقه طولانی همودیالیز شایع تر از مردم عادی است که این امر بر بقای آنان تاثیر منفی دارد و هرچه علایم اضطراب و افسردگی در این بیماران بالاتر باشد از کیفیت زندگی پایین تری برخوردار هستند ]۱۲[ . همچنین نتایج تحقیقات انجام شده توسط کیمل^[۳] و همکاران (به نقل از ناظمیان و همکاران) نشان دادکه بیماران تحت درمان با همو دیالیز به همو دیالیز وابسته میشوند و کیفیت زندگی آنها با وجود مشکلات مختلف جسمی و عاطفی تحت تاثیر قرار میگیرد. بیش از نصف بیماران همودیالیزی خستگی و فقدان انرژی را گزارش میدهند]۲۲[. با توجه به نتایج تحقیقات فوق و اینکه اکثر بیماران همودیالیزی دارای سبک زندگی غیر فعال میباشند و به طور قابل ملاحظه ای در سطح پایین تری از استقامت جسمانی نسبت به افراد سالم قرار دارند . کاهش سطح استقامت جسمانی در این بیماران ، فاکتور مهمی است که روی کیفیت زندگی و حتی سطح مرگ و میر تاثیر میگذارد و باعث محدودیتهای وسیعی در قدرت عضلانی این بیماران میشود]۱۱[ که از این بین میتوان به محدودیت آستانه تمرین، کاهش ظرفیت جسمانی و افزایش ناتوانی عملکردی اشاره کرد]۲۳[ . از آنجایی که این بیماران پیوسته نیازمند همودیالیز هستند ، لذا طولانی بودن روش های درمانی و تاثیر آن بر نحوه زندگی، ظرفیت تطابقی و سازگاری بیماران را کاهش میدهد که به دنبال آن اختلال در تصویر ذهنی، ترس از مرگ، محدودیتهای رژیم غذایی و مایعات، از دست دادن شغل، مشکلات خانوادگی، وابستگی به همودیالیز و بروز مشکلات سایکولوژی را میتواند به همراه داشته باشد]۲۴ [. فشارهای روحی و روانی ناشی از همودیالیز در این قبیل بیماران با بروز مشکلات روانی اجتماعی متعددی همراه است لذا وجود مداخله روان شناختی به عنوان یک عنصر اساسی در درمان این بیماران ضروری است و در نتایج اکثر پژوهش ها، شیوع بالای اختلالات روانی- اجتماعی در بیماران همودیالیزی مشاهده میشود]۲۴[ . در مورد شدت بروز عوارض روان پزشکی در میان بیماران همودیالیزی اتفاق نظر وجود ندارد، ولی همه بر این نکته مشترک تاکید دارند که شایع ترین نشانه بیماری روانی در این بیماران، افسردگی و در پی آن اضطراب با شیوع کمتری میباشد. افسردگی در ۵۰٪ و اضطراب در ۳۰٪ موارد و سایر اختلالات روان پزشکی نیز به میزان کمتری در آنها مشاهده شده است. اغلب مطالعات انجام شده در ایران نشان دهنده شیوع مشکلات روانی به خصوص اضطراب و افسردگی در بین این بیماران است]۲۵[ .

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

از آنجا که افسردگی به عنوان عارضه شایع در این بیماران تاثیر بسیار زیادی بر روی کیفیت زندگی دارد و به دلیل همپوشانی علایم افسردگی و بیماری کمتر تشخیص داده میشود، لذا افسردگی منجر به از دست رفتن نقش فرد درمحیط خانواده، محل کار و کاهش تحرک و مهارتهای فیزیکی و توانایی- های شناختی و جسمی میگردد]۲۶و۲۷ [. به طوری که روکا^[۴] و همکارانش (۲۰۰۱) مینویسد که ناامیدی و به دنبال آن افسردگی یک پیامد شایع در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و تحت درمان با درمانهای جایگزین میباشد که با بررسی میزان امید و افزایش آن باید تا حدی از بروز افسردگی جلوگیری کرد]۲۸ [. گروه درمانی از جمله خدمات بازتوانی روانی- اجتماعی است که در آن افراد مبتلا به ناراحتی های عاطفی که به دقت انتخاب شده اند با هدایت درمانگر آموزش دیده ، در گروهی شرکت میکنند و تعاملات این گروه در جهت اصلاح می باشد] ۲۹[. مطالعه ای که در سال ۲۰۰۷ انجام شد، نشان داد بیماران همودیالیزی شرکت کننده در گروه درمانی در مقایسه با گروه کنترل پیشرفت بهتری داشته اند]۳۰[ . همچنین در مطالعه چن^[۵] و همکارا ن (۲۰۰۸) در مورد تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر مشکلات بیماران همودیالیزی مشخص گردید، مراقبت از خود، خودکار آمدی، کیفیت زندگی و کیفیت خواب در بیماران به طور معنا داری در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافته است]۳۱[. مطالعه احمدوند و همکاران( ۲۰۱۲) نیز نشان داد که گروه درمانی شناختی- رفتاری به میزان قابل توجهی موجب کاهش اضطراب و افسردگی در بیماران همودیالیزی شده است]۳۲[. در چند دهه اخیر توجه ویژه ای به بررسی فراوانی افسردگی و عوارض وابسته به آن در بیماران همودیالیزی شده است. براساس این مطالعات ، افسردگی شایع ترین اختلال روانی در این بیماران میباشد که باعث افزایش مرگ و میر آنان شده و پیش آگهی بیماران را بدتر میکند]۳۳[. درایر^[۶] و همکاران(۲۰۰۶) مرگ و میر بیماران همودیالیزی افسرده را تا ۴برابر بیماران همودیالیزی غیر افسرده گزارش نموده اند]۳۴ [. البته امید نیز به عنوان نمادی از سلامت روحی مددجو میتواند در بررسی های پرستاری و کاهش افسردگی این بیماران مدنظر واقع شود]۳۵ [با توجه به اینکه درمان همودیالیز در دراز مدت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار میدهد، به طوری که اکثریت بیماران همودیالیزی سبک زندگی غیر فعال دارند همچنین همودیالیز در وضعیت خوابیده به پشت اجرا میشود و فرد تقریبا ۸۰۰ ساعت در سال را بدون فعالیت جسمانی میگذراند بنابراین عوارضی همچون ضعف عضلانی و کاهش قدرت عضلانی را در پی دارد] ۲۴ .[هنریکو^[۷]و همکاران (۲۰۱۰) نیز نشان دادند که تمرینات هوازی باعث بهبود ظرفیت جسمانی و کاهش فشار خون و بهبود کیفیت زندگی بیماران همو دیالیزی شده است]۲۳[ . لذا تمرینات بدنی به عنوان یکی از مداخلات درمانی میتواند در بیماران همودیالیزی موجب بروز آثار سودمند جسمی، روانی و اجتماعی گردد و راهی برای حفظ استقامت جسمانی ، عملکرد مستقل و کمک به بهبود کیفیت زندگی بیمار باشد که نه تنها فواید شخصی، بلکه فواید اجتماعی را به دنبال داشته باشد]۲۴٫[ با توجه به مطالب بیان شده و اینکه بیماران تحت درمان با همودیالیز به دلیل داشتن درمانهای دارویی متعدد، برنامه غذایی خاص و کسب توانایی لازم در سازگاری با ناتوانی های جسمی و روحی نیازمند آموزش ویژه و مستمر هستند لذا به نظر میرسد کنترل مشکلات و عوارض بیماری و بهبود کیفیت زندگی این بیماران نیازمند مشارکت بیمار و تیم مراقبت و درمان (به خصوص پرستاران) است و انجام بازتوانی میتواند تاثیر مثبتی در این بیماران داشته باشد. در واقع هدف از بازتوانی این بیماران، توسعه و اصلاح کیفیت زندگی طبیعی و نزدیک به طبیعی است]۳۶ [.
بنابراین باوجود پیشرفتهای بسیاری که در زمینه درمان بیماران نارسایی مزمن کلیوی انجام شده است تا کنون تحقیقات فقط در مورد تاثیر آموزش یا بررسی افسردگی و اضطراب و…. بوده است و پژوهشهای اندکی در مورد بازتوانی انجام شده است، لذا تحقیق حاضر با هدف بررسی تاثیر بازتوانی بر روی کیفیت زندگی، میزان امید و افسردگی بیماران همودیالیزی انجام شد.
چهارچوب پنداشتی ومروری بر متون
در این فصل تعریف نارسایی مزمن کلیه ، اپیدمیولوژی، تشخیص بیماری، پاتوفیزیولوژی، مراحل نارسایی مزمن کلیه و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر، بیوشیمی اورمی، تظاهرات بالینی در تمامی ارگانها و سیستمهای بدن، نحوه ارزیابی بیماران نارسایی مزمن کلیه، همودیالیز، عوارض حین همودیالیز، مشکلات بیماران همودیالیزی و تدابیر پرستاری، توانبخشی بیماران نارسایی مزمن کلیه، فیزیوتراپی بیماران نارسایی کلیه، ورزش و برنامه ورزشی، آموزش و توانمندسازی بیماران، تئوری مراقبت از خود اورم، روان درمانی توضیح داده خواهد شد. همچنین در پایان مطالعات مرتبط با پژوهش، مورد بحث و بررسی قرارمیگیرند.
۲-۱٫ تعریف نارسایی مزمن کلیه:
بیماری مزمن کلیه از طیفی از فرایندهای پاتولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی کلیه و یک کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی تشکیل میشود[۳۷]. طیف CKD ^[۸] از پروتئینوری تا افزایش کراتینین سرم، که نشان دهنده کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی(GFR)^[9] و سرانجام از بین رفتن کامل عملکرد کلیه که مرحله نهایی بیماری کلیوی است(ESRD)، متغیر میباشد [۳۸] .
جدول زیر بر اساس رهنمون های اخیر بنیاد بین المللی کلیه (KDOQI)^[10] میباشد، که در آن مراحل CKD با توجه به میزان تخمینی GFR و صرف نظر از علت زمینه ای به مراحل ۵-۱ طبقه بندی میشود[۳۹] .
تقسیم بندی بیماری مزمن کلیه (CKD)

برنامه چهارم توسعه چه از نظر جامعیت و چه از منظر تأکید بر اصول و مبانی توسعه پایدار، تکامل یافته‌تر از برنامه سوم بود که بازتاب آن را به خوبی می‌توان در اسناد بالادستی از جمله سند چشم‌انداز، سیاست‌های کلی برنامه چهارم توسعه و مواد ۵۸ تا ۷۱ در فصل مجزایی تحت عنوان «محیط زیست» مشاهده کرد. کمیته تخصصی محیط زیست و منابع طبیعی در قالب پنج راهبرد کلان مبادرت به ایجاد پنج کمیته فرعی بر اساس راهبردهای پنجگانه کرد که پس از برگزاری جلسات متعدّد، سند فرابخش محیط زیست تهیه شد. محورهای کلی این سند به پنج بخش «اشاعه فرهنگ و اخلاق زیست محیطی»، «سازگاری توسعه با محیط زیست»، «حفاظت و احیای تنوع زیستی»، «حفاظت و احیاء توسعه منابع طبیعی» (جنگل، مرتع، آب و خاک) و «توانمندسازی ساختار محیط زیست» قابل تقسیم است.
برنامه پنجم توسعه کشور (۱۳۹۲-۱۳۸۸)
در خصوص برنامه پنجم توسعه این نکته قابل ذکر است که این برنامه نسبت به برنامه‌های گذشته، سنجش‌پذیری کمتری داشته و از اهداف کمّی و شاخص‌های قابل سنجش کمتری برخوردار است. ضمناً در این برنامه رویکرد مشخص و راهبرد خاصی به سمت اهداف سند چشم‌انداز مشاهده نمی‌شود. هماهنگی لازم میان محتوای برنامه پنجم در حوزه محیط زیست با سیاست‌های کلی ابلاغی مقام معظم رهبری^[۱۲۶]، مفاد بند چهارم سند چشم‌انداز و سیاست‌های کلی اصل ۴۴ قانون اساسی وجود ندارد. به علاوه آنکه ادبیات به کار رفته در این برنامه، دست دولت را برای هر گونه اقدامی (با عباراتی مانند «مجاز است» و «اجازه داده می‌شود» به جای «مکلف است») باز گذاشته است و این امر سبب می‌شود تا قابلیت نظارت و سنجش در برنامه تضعیف گردد. (سلیمانی، ۱۳۸۹، ص ۹۵-۸۸)

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

با این حال به لحاظ ظاهری و تعداد بندها و مادّه‌های زیست‌محیطی تفاوت محسوسی میان محتوای برنامه چهارم و پنجم صورت نگرفته و چه بسا تعداد برنامه‌ها و بندها در برنامه پنجم بیشتر نیز شده است. فقط بند ج ماده ۱۰۴ برنامه سوم، تنفیذی در ۷۱ برنامه چهارم که مربوط به اخذ جرائم آلودگی از آلاینده‌ها بوده و در برنامه پنجم حذف شده است. به جای آن نسبت به برنامه چهارم، چهار موضوع جدید زیست‌محیطی در برنامه پنجم اضافه شده است. اول مهار ریزگردها، دوم کاهش انتشار گازهای گلخانه‌ای، سوم تدوین مدل شاخص‌های پایداری و چهارم ارزیابی راهبردی محیطی (^[۱۲۷]SEA).
جدول شماره ۲-۱۹: خلاصه‌ای از سیر تطوّر موضوع محیط زیست در برنامه‌های توسعه

E. coli1

بله

۶۱/۳

۲۳۰/۰

۲۴/۰

۳۸۰/۰

خیر

Ref.

Ref.

T. pyogenes2

بله

۲۳/۱۱

۲۱۶/۰

خیر

Ref.

۱ یافته­های باکتریایی در نخستین معاینه
۲ یافته­های باکتریایی در دومین معاینه

فصل پنجم
بحث
در اولین معاینه، تعداد ۱۷۲ نمونه از ۱۷۷ راس گاو (%۹۷) جمع آوری شد. برای معاینه مجدد، ۱۴۶ راس گاو یافت شدند که از آنها ۲ راس تلقیح شده بودند. بنابراین در دومین معاینه تعداد ۱۲۸ نمونه از ۱۴۴ راس گاو (%۸۹) گرفته شد، که تایید می­ کند شستشوی رحم با حجم کم روشی کاربردی برای جمع­آوری نمونه­های تشخیصی از رحم است (Gilbert et al. 2005; Santos et al. 2009)، بخصوص ۲۵ تا ۳۵ روز پس از زایش.

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

۵-۱- واکنش زنجیره­ای پلیمراز (PCR)
در مطالعه حاضر برای چهار باکتری T. pyogenes، E. coli، F. necrophorum و P. melaninogenicus واکنش زنجیره­ای پلیمراز (PCR) استاندارد بهینه شده و ۳۲ شناسایی مثبت به دست آمد. برخی مطالعات وجود دارد که از PCR برای ردیابی باکتری­ ها در اندومتریت استفاده کرده ­اند اما بسیاری از آنها یک مرحله از کشت باکتری را در روش خود گنجانده بودند (Bicalho et al. 2010; Liu et al. 2009; Zhang et al. 2009) که این وقت­گیر و گران­تر است و برخی مشکلات را با باکتری­ های بی­هوازی سخت رشد مثل F. necrophorum و P. melaninogenicus دارد. در انجام این مطالعه، PCR به طور مستقیم بر روی DNA استخراج شده از نمونه­های شستشوی رحم استفاده شد و کشت باکتری صورت نگرفت. بنابراین از مشکلات کشت باکتری­ ها- هزینه، زمان و زحمت زیاد آن- اجتناب شده و در ضمن شناسایی باکتری سخت رشد و بی­هوازی چون F. necrophorum از ترشحات رحمی ممکن شد (که این احتمالا اولین شناسایی باکتری F. necrophorum در نمونه­های ترشحات رحمی گاو در ایران باشد). در بسیاری از مطالعات تعداد زیادی نمونه رحمی بدون جداسازی هیچ گونه باکتری گزارش شده است (Ahmadi et al. 2007; Westermann et al. 2010) و از جمله در مطالعه یاوری و همکاران از کشت رحم ۸۹ راس گاو مبتلا به اندومتریت بالینی تهیه شده از گاوداری­های ۵ استان، فقط از ۳۵ مورد (۳/۳۹ درصد) باکتری جدا شد (Yavari et al. 2007). تا جایی که در برخی پژوهش­ها توصیه شده است که تعیین شود آیا روش­های تازه­تری مانند PCR دقت تشخیص را افزایش خواهند داد یا خیر (Westermann et al. 2010). بنابراین معرفی و استفاده از روش­هایی که کاستی­ها و مشکلات مطالعات باکتری شناسی بر مبنای کشت را از میان بردارد، همچون این مطالعه، دارای اهمیت می­باشد. تاکنون مطالعات کمی وجود دارد که از روش PCR بر روی ترشحات رحمی به طور مستقیم (بدون کشت باکتری) استفاده کرده باشند. مانند شناسایی Mycoplasma در گاوهای اندومتریتی (Guo et al. 2012) و شناسایی سه باکتری T. pyogenes، E. coli، F. necrophorum در گاوهای پس از زایش در سه بازه زمانی ابتدا (۱ تا ۳ روز پس از زایش)، میانه (۸ تا ۱۰ روز پس از زایش) و انتهای دوره بازسازی رحمی (۳۴ تا ۳۶ روز پس از زایش) (Bicalho et al. 2012). اما کمتر مطالعه­ ای به تشخیص عوامل عفونی ترشحات اندومتریت با روش multiplex PCR پرداخته است. چنانچه در مطالعه­ ای سه باکتری Staphylococcus aureus، E. coli و Bacillus cereus با روش multiplex PCR شناسایی شدند (Sun et al. 2011). در این پژوهش یک پروتکل multiplex PCR برای سه باکتری­ بیماری­زای اصلی رحم (E. coli، T. pyogenes و F. necrophorum) طراحی شد که به کار گیری روش multiplex PCR سبب سهولت و افزایش سرعت انجام کار و هزینه کمتر نسبت به روش استاندارد می­ شود (Tramuta et al. 2011). علاوه بر حساسیت بالا، فواید دیگری نیز برای واکنش زنجیره­ای چندتایی وجود دارد از جمله کارایی در شناسایی باکتری­ های مرده و امکان استفاده از آن در نمونه­های بایگانی و یا آنها که با روش­های پاتولوژی ماندگار شده ­اند (Preziuso and Cuteri 2012).
۵-۲- باکتری شناسی
عفونت­های رحمی را عفونت­های غیر اختصاصی می­نامند زیرا باکتری مهاجم اولیه و باکتری­ های اختصاصی ایجاد کننده علائم عفونت شناخته شده نیستند (Azawi 2008; Lewis 1997). با این حال، تعداد زیادی باکتری در ترکیب­های متفاوت از رحم­های عفونی جدا شده ­اند، اما یک توافق عمومی وجود دارد که T. pyogenes و E. coli باکتری­ های بیماری­زای اصلی و مرتبط به هم هستند (Földi et al. 2006; Westermann et al. 2010) و گفته شده این دو باکتری معمولا همراه با عفونت رحمی در گاو هستند (Seals et al. 2002; Usmani et al. 2001). باکتری­ های بیماری­زای شناخته شده رحمی که اغلب با بیماری بالینی همراه می­باشند شامل T. pyogenes، E. coli، F. necrophorum و P. melaninogenicus هستند (Azawi 2008; Sheldon and Dobson 2004). چندین مطالعه مشخص کرده است که T. pyogenes یکی از معمول­ترین باکتری­ های جدا شده (Bonnett et al. 1991; Mateus et al. 2002; Westermann et al. 2010; Williams et al. 2005; Yavari et al. 2007) و معمولا همراه با باکتری­ های بی­هوازی چون F. necrophorum و P. melaninogenicus است (Sheldon et al. 2006a; Williams et al. 2005). باکتری­ های T. pyogenes، F. necrophorum و P. melaninogenicus برای افزایش احتمال و شدت بیماری رحمی هم­افزایی دارند (Bonnett et al. 1991; Sheldon and Dobson 2004).
در بسیاری مطالعات، بین جداسازی باکتری با ترشحات چرکی و موکوسی-چرکی ارتباط یافت شده است (Williams et al. 2005; Yavari et al. 2007). چرک ترکیبی از عفونت باکتریایی، مخلوطی از سلول­های دفاعی و نوتروفیل­های زنده و مرده، بافت­های نکروز شده و مایع بافتی است. بنابراین تراکم رشد باکتری­ های بیماری­زا با ترشحات چرکی مهبل در ارتباط است (Williams et al. 2005). در مطالعه حاضر تنها در معاینه اول بین ابتلای گاوها با اندومتریت بالینی و آلودگی به باکتری­ ها ارتباط وجود داشت. چنانچه، آلودگی کلی باکتریایی در نمونه­های رحمی با ابتلای به اندومتریت بالینی ارتباط داشت. بین ابتلای به اندومتریت با یافتن باکتری­ T. pyogenes و یافتن باکتری­ F. necrophorum ارتباط وجود داشت اما با یافتن باکتری E. coli ارتباطی وجود نداشت. در مطالعه احمدی و همکاران بین یافتن T. pyogenes و ترشحات چرکی رحم ارتباط وجود داشت (Ahmadi et al. 2007).
مطابق با گزارشات پیشین T. pyogenes در این مطالعه شایع­ترین باکتری بود (۱۳ مورد) و با درجه ترشحات مهبلی ارتباط مثبت داشت (Ahmadi et al. 2007; Westermann et al. 2010; Williams et al. 2005). در این مطالعه، ۱۱ مورد از ۱۳ مورد T. pyogenes ترشحات رحمی چرکی و مخاطی-چرکی داشتند. این مشاهدات با یافته­های دیگران هم­خوانی دارد (Ahmadi et al. 2007; Westermann et al. 2010; Williams et al. 2005). هنگامی که T. pyogenes ۲۱ روز پس از زایش از مایعات رحمی جدا شد، گاوها دچار اندومتریت شدید شدند و معمولا در اولین تلقیح نابارور بودند (Azawi 2008; Bicalho et al. 2012). T. pyogenes هنگامی که در روز ۳۴ تا ۳۶ پس از زایش شناسایی شد، ارتباط قوی با اندومتریت بالینی داشت (Bicalho et al. 2012).

• necrophorumیک باکتری بیماری­زای رحمی مرتبط با ضایعات اندومتریوم رحم است. این باکتری به دفعات یک مهاجم ثانویه بوده و ایجاد عفونت آمیخته آن با T. pyogenesمعمول است (Sheldon and Dobson 2004; Williams et al. 2005; Zerbe et al. 2001). در این مطالعه ۱۱ مورد F. necrophorum یافت شد که ۹ مورد از آن­ها همزمان با T. pyogenes بود. ویلیام و همکاران یافتند که F. necrophorum مرتبط با ترشحات مهبلی درجه ۲ است (Williams et al. 2005). در مطالعه ما ۹ مورد با ترشحات مهبلی درجه ۳ داشتند.

شکل (۲-۸) نمای ازفرایندتبدیل دانش (افرازه ب ،۱۳۸۱).
درجدول شماره ۲-۳، مثال­هایی در رابطه با فرآیندهای تبدیل شکل­های گوناگون دانش به یکدیگر آورده شده است.
جدول (۲۳-) تبدیل دانش بین شکل­های نهان و آشکار آن

منبع: (افرازه ،عباس ،۱۳۸۱)
البته باید توجه داشت که این فرآیندها در انزئا رخ نمی­دهند، بلکه در ترکیبات مختلف و در موقعیت­های کاری ما بین افرادی که با یکدیگر مشغول به کارند، به وقوع می­پیوندد.
خلق دانش، نتیجه تاثیر متقابل افراد و دانش آشکار و پنهان است، به واسطه تعامل فرد با دیگران، دانش نهان، برون سازی شده به اشتراک گذارده می­ شود، همچنین افراد در این فرایندها از راه مدیریت دانش با به دست آوردن بینش و تجربه سازمانی خود یا توسط کارکنان دیگر، دانش را خلق، منتشر و درونی می­ کنند .
از آنجا که همه فرایندهای این مدل مهم­اند، بنابراین لازم است آن­ها را در مدیریت دانش به صورت یکپارچه مورد توجه قرار داده با اندیشیدن تدابیر و برنامه ریزی­های لازم و نیز با عنایت به موقعیت سازمان مورد نظر، توازن بین این فرایندها را بر قرار کرد (هانسن ،ترنی ،۱۹۹۹).

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

استفاده از فناوری در چهارچوب مدل نوناکا و تاکوچی
در این بخش از نوشتار، با توجه به آشنایی کسب شده با مدل ” نوناکا تاکوچی “، به طرح موضوعاتی مرتبط با فناوری اطلاعات در زمینه دانش­های ضمنی و آشکار در چهارچوب مدل مذکور پرداخته می­ شود.
در ادامه در مورد این فناوری­ها به صورت اجمالی توضیحاتی ارائه خواهد شد:
استفاده از فناوری در فرایند دانش پنهان به پنها ن : معمولی ترین راهی که دانش پنهان، شکل گرفته و به اشتراک گذارده می شود، از ملاقات های رو در رو و تجارب مشترک و معمولاً غیر رسمی است.
امروزه حجم و تعداد ملاقات­ها و دیگر ارتباطاتی که بین فرد از طریق ابزارهای هم زمان، (گروه افزار) صورت می گیرد، در حال گسترش است. این ابزارها، یا برای تکمیل ملاقات­های عادی استفاده می­شوند یا در برخی موارد برای جایگزینی آن­ها مورد استفاده قرار می­گیرند.
گروه افزارها، محیط و فضایی مجازی را فراهم می­آورند که در درون آن، شرکت کنندگان می­توانند، انواع خاصی از تجربیات را به اشتراک بگذارند. نوع جدیدتری از گروه افزارها، ملاقات های هم زمان – زمان واقعی برای به اشتراک گذاشتن تجربه و دانش را پشتیبانی می­ کنند. ملاقات های هم زمان می­توانند، شامل کنفرانس ویدئویی و نوشتاری، ارتباط هم زمان و گپ زدن و گپ نوشتاری باشند .
در حال حاضر، ملاقات های هم زمان ، بیش از آنکه جانشین ملاقات های رو در رو باشند، تکمیل کننده سامانه های همکاری جاری و کنفرانس­های تلفنی است. از این رو، به نظر می رسد، این ابزار برای تبادل دانش آشکار، مناسب تر از دانش پنهان باشد .
یکی دیگر از ابزار تبادل این نوع دانش، استفاده از سامانه های مکان متخصصان است . چنانچه هدف فر د، پیدا کردن شخصی با علایق مشترک نباشد، بلکه هدف، دریافت راهنمایی از یک متخصص باشد، در این صورت، سامانه­های مکان متخصصان به منظور ارائه نام افرادی که در زمینه خاصی اطلاعات دارند، مورد استفاده قرار می­گیرند؛ ساده ترین شکل چنین سامانه­هایی، موتورهای جستجو برای یافتن افراد است . البته مفید واقع شدن این امر به تعداد، نوع به روز بودن و ملاک هایی که برای پیدا نمودن متخصص در این گونه موارد موجود است، بستگی دارد.
استفاده از فناوری در فرایند دانش پنهان به آشکا ر : با توجه به تجربیات ” نوناکا ” ، به تبدیل دانش پنهان به آشکار (بیرون سازی )، شامل ایجاد قالب فکری مشترک و بررسی و موشکافی از راه مکالمه است. سامانه های همکاری و دیگر گروه افزارها، این نوع از تعاملات انسانی را تا حدی پشتیبانی می­ کنند .
دیگر ابزاری که می ­تواند به کمک فناوری اطلاعات و ارتباط ات در این زمینه مورد استفاده قرار گیرند، عبارت اند از :

• • بانک­های اطلاعاتی، هم زمان ابزار بالقوه دیگری برای جذب دانش پنهان هستند؛ گروه ­های خبری و دیگر محل اجتماعات، بر خلاف مباحثات گروهی مرسوم، معمولاً بر روی همه بازند و برخی از مشخصه­های مشابه را در پرسش هایی که می تواند، طرح و پاسخ داده شود، به اشتراک می گذارند؛ برخی از مشکلات تجربه شده در گروه ­های خبری اینترنت، همچون حقه بازی، سوءاستفاده شخصی و ارسال پیام­های نا مربوط درون سازمان­هاست .

استفاده از فناوری در فرایند دانش آشکار به آشکار: فناوری زمینه تبدیل دانش آشکار به آشکار افراد، نقش واضح تر و بیشتری نسبت به دیگر موارد دارد. در این راستا، بکارگیری فناوری برای مدیریت و جستجوی مجموعه­های دانش آشکار به خوبی شکل گرفته است، هر چند هنوز موقعیت برای تقویت ایجاد دانش؛ یعنی غنی سازی اطلا عات جمع آوری شده به هر شکل، مثل بازآرایی آن به شکلی که مفید تر باشد، تبدیل آن به دانش آشکار و کسب و تسخیر آن در شکل های دایمی همچون گزارش، پست الکترونیکی یا صفحه وب، موجب در دسترس قرار گرفتن آن در تمامی سازمان می شود. در حقیقت فناوری در تسخیر و کسب دانش، از طریق ایجاد اسناد الکترونیکی دخیل بوده و به این شکل، آن را در دسترس مخاطبان بیشتری قرار می­دهد، از این رو، گسترش و تسخیر آن، به هدف بسیاری از طرح­های مدیریت دانش تبدیل شده است.
پیامد توسعه تسخیر دانش، آن است که می توان به کمک فناوری، انگیزه افراد ر ا تقویت کرد ( ممکن است ، افراد انگیزه استفاده از ابزار موجود برای تسخیر دانش را نداشته باشند) در این باره، فناوری با کاهش موانع و ایجاد اسناد الکترونیکی و در اختیار قرار دادن ابزار مناسب جستجو، انگیزه ها را تقویت می­ کند. همچنین با بکارگیری علم رده بندی و طبقه بندی اسناد، می­توان دامنه­ای از دانش را به صورت نقشه دانش یا رده بندی ، رمزگذاری کرده در اختیار کاربران قرار داد. این امر کمک بزرگی است که فناوری اطلاعات به مدیریت دانش می­ کند.
استفاده از فناوری فرایند دانش آشکار به پنهان : فناوری اطلاعات به کاربران در ایجاد دانش پنهان جدید نیز کمک می­ کند. از آنجا که جذب دانش پنهان، پیش از نیاز لازم برای فعالیت سازنده است، سامانه مدیریت دانش، باید علاوه بر بازخوانی اطلاعات، استفاده و فهم آن نیز آسان کند. به عنوان مثال ، سامانه ممکن است از طریق تحلیل اسناد و طبقه بندی، فراداده­هایی را ایجاد کند تا پشتیبان کاوش و پیمایش سریع اطلاعات موجود باشد. احتمالاً روند آینده به این صورت است که زیر ساختارهای اطلاعات این گونه فناوری را به منظور تسهیل حالت­های گوناگون استفاده از اطلاعات همچون؛ جستجو، کاوش، یافتن و ابستگی­ها، بیشتر اعمال کرده و سپس اطلاعات را از را ساده کردن و ایجاد دانش، ارزشمند تر نمایند.(افرازه ۱۳۸۴،صص ۶۱-۶۳).
۲-۱-۱۹-۷-­ مدل پایه های ساختمان دانش
این مدل توسط ” پروبست” ، روب و رمهاردت ( ۲۰۰۲) به نام “مدل پایه­ های ( سنگ بنای ) ساختمان مدیریت دانش” نام گذاری شده است. همان گونه که پیشتر گفته شد، با توجه به جنبه کاربردی تر این مدل، در پایان مطالب این بخش، آن را به عنوان مدل نسبتاً کاملی که نکات مثبت همه مدل­ها را تقریباً در بر می­گیرد مورد توجه بیشتر قرار خواهیم داد. طراحان مدل یاد شده، مدیریت دانش را به صورت سیکل دینامیکی می­بینند که در چرخش دایم است. مراحل این مدل، شامل هشت جزء متشکل از دو سیکل؛ درونی و بیرونی است.

• • سیکل درونی: به وسیله بلوک­های کشف (شناسایی)، کسب ، توسعه، تسهیم ،کاربرد (بهره برداری) و نگهداری از دانش، ساخته می­ شود.

• • سیکل بیرونی: شامل بلوک­های اهداف دانش و ارزیابی آن است که سیکل مدیریت دانش را مشخص می­نماید. کامل کننده این دو سیکل “بازخور” است.

شکل شماره ۲-۹ اجزای مدل مذکور را نمایش می دهد.