گروه

انتخاب نمونه

پیشآزمون

متغیر مستقل

پسآزمون

آزمایش

R

T1

X

T2

کنترل

R

T1

–

T2

جامعه آماری:
جامعه آماری پژوهش کلیه مادران کودکان دبستانی مبتلا به اختلال نارسایی توجه- بیشفعالی ADHD بودند که از آبان ۱۳۹۱ تا اسفند ۱۳۹۲ به مراکز اختلالات رفتاری نواحی چهارگانه آموزش و پرورش شیراز و کلینیک مشاوره همیار مراجعه کرده بودند.
نمونه و روش نمونهگیری
برای انتخاب آزمودنیهای این پژوهش، ۱۰۰ نفر از مادران کودکان مبتلا به اختلال بیشفعالی- کمبود توجه مراجعهکننده به مراکز اختلالات رفتاری نواحی چهارگانه شیراز و کلینیک مشاوره همیار به روش نمونهگیری در دسترس انتخاب شدند. پس از مصاحبه بالینی و تأئید اختلال در کودکان توسط روانشناس بالینی، پرسشنامه سلامت عمومی (GHQ) تکمیل کردند. لازم به ذکر است که فرزندان مادران یادشده تنها تشخیص اختلال بیشفعالی- کمبود توجه داشته، تشخیص همراه دیگری نداشتند. پس از جمعآوری نتایج پرسشنامه، مادرانی که بیشترین میزان نمره از پرسشنامه سلامت عمومی را داشتند به عنوان افراد مورد مطالعه انتخاب شدند. بدین صورت که ابتدا اسامی ۳۴ نفر مورد اشاره براساس نمراتی که در پیشآزمون به دست آوردند از کم به زیاد مرتب شد، آنگاه نام آنها به صورت یک در میان در دو دسته قرارگرفت تا به روش انتساب تصادفی در دو گروه آزمایشی و کنترل قرارگیرند، همچنین متغیرهایی مانند سن مادر، سن فرزند مبتلا به اختلال بیشفعالی- کمبود توجه، تعداد فرزندان، ترتیب تولد فرزندان مبتلا به اختلال بیشفعالی- کمبود توجه، شغل مادر، سطح تحصیلات مادر، سطح درآمد خانواده برای همتاسازی دو گروه مورد توجه قرارگرفت.
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))
ابزارهای پژوهش
جهت تحقق اهداف پژوهش آزمودنیها دو ابزار به شرح زیر تکمیل کردند.
فهرست نشانه مرضی کودک (CSI-4): این فهرست یک ابزار درجهبندی رفتار است که نخستین فرم آن در سال ۱۹۸۴ توسط گدو و اسپرافکین (۱۹۹۹) بر اساس طبقهبندی DSM-III به منظور غربال ۱۸ اختلال رفتاری و هیجانی کودکان ۵ تا ۱۲ سال طراحی شد و بعدها بارها مورد تجدیدنظر قرار گرفت و در سال ۱۹۹۴ مطابق با DSM-IV تغیرات اندکی در آن به وجود آمد و با نام CSI-4 منتشر شد. CSI-4 دارای دو فرم والد و معلم است، فرم والدین ۱۱۲ گزاره دارد که به منظور غربال ۱۸ اختلال رفتاری و هیجانی تنظیم شده و فرم معلم که حاوی اطلاعاتی از محیط تحصیلی و عملکرد آموزشی کودک است ۷۹ گزاره را در بر میگیرد و برای غربال ۹ اختلال رفتاری و هیجانی طراحی شده است (در پژوهش حاضر از فرم والدین برای اندازه گیری علائم اختلال نارسایی توجه بیشفعالی استفاده خواهد شد. روش نمرهگذاری بصورت لیکرت در دامنهای از ۰ = هیچ، تا شدید= ۴ درجهبندی میشود.).
این ابزار در داخل کشور، به کرات توسط پژوهشگران مختلف مورد استفاده قرار گرفته و دارای اعتبار ثابت شده و حساسیت آن برای اختلال نقص توجه- بیش فعالی ۷۷/۰ و ثبات داخلی آن بوسیله آلفای کرونباخ ۹۲/۰گزارش شده است (محمد اسماعیل، ۱۳۸۳). در پژوهش حاضر نیز پایایی ابزار با بهره گرفتن از ضریب آلفای کرونباخ ۹۰/۰ برآورد گردید.
پرسشنامه سلامت عمومی (GHQ). به منظور اندازه گیری سلامت روانی آزمودنیها در این پژوهش از پرسشنامه سلامت عمومی (GHQ) فرم ۲۸ سؤالی که توسط گلدبرگ و هیلر^[۷۶] (۱۹۷۹) ارائه شده استفاده خواهد گردید. این پرسشنامه از چهار مقیاس تشکیل شده و هر کدام از آنها دارای ۷سوال میباشد. سوالهای هر مقیاس به ترتیب پشت سر هم آمدهاند به گونهای که ازسوال ۱ تا ۷ مربوط به مقیاس نشانه های جسمانی، از سوال ۸ تا ۱۴ مربوط به مقیاس اضطراب، از سوال ۱۵ تا ۲۱ مربوط به مقیاس اختلال در کارکرد اجتماعی و از سوال ۲۲ تا ۲۸ مربوط به مقیاس افسردگی میباشد. روایی و پایایی آن توسط تقوی (۱۳۸۰) مورد بررسی قرار گرفته است. وی در نمونهای از دانشجویان دانشگاه شیراز، پایایی پرسشنامه را با بهره گرفتن از روش های باز آزمایی، تنصیف، آلفای کرونباخ به ترتیب برابر۷۰/۰، ۹۷/۰، و۹۰/۰ و روایی آن را در همین نمونه در حد مطلوب گزارش کرده است. نمرهگذاری پرسشنامه به صورت لیکرت (۰٫۱٫۲٫۳) می باشد. نمره کل پرسشنامه بعد از جمع نمرات تمام گزینه ها بدست میآید. هر چقدر نمره فرد در این آزمون کمتر باشد نشانه سلامت فرد میباشد. در پژوهش حاضر ضریب آلفای کرونباخ برای کل پرسشنامه و زیر مقیاسهای جسمانی، اضطراب، اختلال در کارکرد اجتماعی و افسردگی به ترتیب برابر ۹۶/۰، ۹۴/۰، ۹۱/۰، ۹۵/۰ و ۹۰/۰ بود.
شیوهی اجرا
برای اجرای طرح پژوهشی، پس از انتخاب مراکز مورد نظر و هماهنگی با مدیران مراکز در جلسهای مطالب لازم در باره تحقیق و ویژگیهای کودکان مورد بررسی، به مادران ارائه و از آنان دعوت به همکاری جهت تکمیل پرسشنامه ها خواهد شد. پس از جمعآوری پرسشنامه ها و همتاسازی بر اساس ملاکهای تعیین شده، تعدادی از مادران کودکانی که دارای نمره برابر یا بالاتر از نمره برش ۳۰ نفر انتخاب و بطور تصادفی در دو گروه کنترل و آزمایش جایگزین شدند. سپس مادران گروه آزمایش در جلسههای مورد نظر شرکت داده میشوند. جلسهها شامل ۱۰ جلسه آموزشی بود که هفتهای یکبار به مدت ۹۰ دقیقه به اجرا در آمد. نحوه کار بدین صورت بود که در ابتدا با مادران ارتباط برقرار میشد و با زبانی ساده اختلال نارسایی توجه/بیشفعالی و علل آن، اهداف جلسات و ضرورت موضوع برای آنان بازگو شد. در طراحی برنامه آموزش رفتاری مادران از برنامه آموزش رفتاری والدین بارکلی استفاده خواهد شد. گامهای درمانی این بسته آموزشی عبارتند از: تشریح اختلال نارسایی توجه/بیشفعالی، شکلدهی رفتارهای مثبت از طریق تقویت، عدم تقویت رفتارهای نامطلوب، آموزش یک نظام رسمی از امتیازها و ژتونها به منظور شرطی کردن اطاعت کودک، آموزش والدین در بکارگیری روش محرومسازی، آموزش روش اجرای کارت گزارش رفتار کودک در مدرسه، پیشبینی بد رفتاری کودکان در اماکن عمومی. در جدول ۳-۲ ساختار جلسات آموزشی ارائه شده است.
جدول ۳-۲- ساختار جلسات آموزش مادران

جلسه اول

عنوان: معرفی اختلال نارسایی توجه/بیشفعالی
دستور جلسه: آشنایی مادران با ماهیت، شیوع، سببشناسی و درمان کارآمد

جلسه دوم

عنوان: اصول کلی مدیریت رفتار
دستور جلسه: آشنایی با انواع روش های تقویت شامل تقویت مثبت، تقویت تفکیکی و..

جلسه سوم

۳-۷روش انجام پژوهش ……………………………………………………………………………………..۲۱
۳-۸روش تجزیه و تحلیل اطلاعات …………………………………………………………………………۲۲
فصل چهارم : تجزیه و تحلیل آماری
۴-۱مقدمه …………………………………………………………………………………………………….۲۴
۴-۲ تفسیر داده ها……………………………………………………………………………………………۴۲
۴-۲-۱ فرضیه اول …………………………………………………………………………………………۴۲
۴-۲-۲ فرضیه دوم …………………………………………………………………………………………..۲۵
۴-۲-۳ فرضیه سوم ……………………………………………………………………………………۲۶
۴-۲-۴فرضیه چهارم ……………………………………………………………………………………….. ۲۸
۴-۲-۵فرضیه پنجم …………………………………………………………………………………………..۲۹
۴-۲-۶ فرضیه ششم ………………………………………………………………………………………….۳۰
۴-۲- ۷ فرضیه هفتم …………………………………………………………………………………………۳۱
۴-۲-۸ فرضیه هشتم …………………………………………………………………………………………۳۲
۴-۲-۹ فرضیه نهم ……………………………………………………………………………………………۳۴
۴-۲-۱۰فرضیه دهم ………………………………………………………………………………………….۳۵
فصل پنجم : بحث و نتیجه گیری
۵-۱ مقدمه……………………………………………………………………………………………………. ۴۱
۵-۲ بحث و تفسیر نتایج ……………………………………………………………………………………..۴۱
۵-۳نتیجه گیری ………………………………………………………………………………………………۴۵
۵-۴ پیشنهادات برخاسته از تحقیق ………………………………………………………………………… ۴۵
۵-۵ پیشنهادات برای تحقیقات بعدی……………………………………………………………………….. ۴۶

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

منابع و مآخذ ………………………………………………………………………………………………….۴۷
چکیده انگلیسی ۵۲………………………………………………………………………..
فهرست جدول ها
عنوان صفحه
۴-۱ جدول………………………………………………………………………………………………. ۲۴
۴-۲ جدول………………………………………………………………………………………………۲۵.
۴-۳جدول………………………………………………………………………………………………..۲۶
۴- ۴جدول……………………………………………………………………………………………….۲۸
۴-۵ جدول……………………………………………………………………………………………….۲۹
۴-۶ جدول……………………………………………………………………………………………….۳۰
۴-۷ جدول……………………………………………………………………………………………….۳۱
۴-۸ جدول……………………………………………………………………………………………….۳۳
۴-۹ جدول……………………………………………………………………………………………….۳۴
۴-۱۰جدول………………………………………………………………………………………………۳۵
۴-۱۱جدول………………………………………………………………………………………………۳۷
۴-۱۲جدول……………………………………………………………………………………….۳۷
فهرست نمودارها
عنوان صفحه
۴-۱ نمودار………………………………………………………………………………………………….۳۸
۴-۲نمودار……………………………………………………………………………………………۳۹
چکیده
هدف مطالعه حاضر تعیین تاثیر تمرین استقامتی و مکمل سازی عصاره آبی دانه شنبلیله بر سطوح ویسفاتین و واسپین در رت های نر دیابتی شده با استرپتوزوتوسین بود. مواد و روش ها : دیابت از طریق تزریق داخل صفاقی استرپتوزوتوسین (mg/kg60) به ۹۶ رت نر نژاد ویستار(وزن ۲۰۰-۲۵۰ گرم و سن ۱۲ هفته) ایجاد شد. رت ها به طور تصادفی به ۸ گروه تقسیم شدند:گروه تمرین استقامتی و شنبلیله با دوز g/kg74/1 (S-F1)،گروه تمرین استقامتی شنا (S)،گروه تمرین استقامتی و شنبلیله با دوز g/kg 0/87 (2S-F)،گروه تمرین استقامتی شنا و گلی بنکلامید(G-S)، گروه کنترل دیابتی ©، گروه شنبلیله با دوز g/kg 0/87(F1)، گروه شنبلیله با دوز g/kg 1/74 (2F) وگروه گلی بنکلامید(G). تمرین استقامتی به صورت شناکردن به مدت ۶ هفته ، هفته ای ۵ روز و روزی ۱ ساعت در یک تانک آب انجام شد. در هر وعده داروی گلی بنکلامید ، عصاره شنبلیله و محلول سالین به صورت خوراکی و با بهره گرفتن از روش گاواژ به آزمودنی ها خورانده شد. یافته ها : نتایج نشان داد که ترکیب تمرین استقامتی و عصاره آبی دانه شنبلیله با دوز g/kg 1/74 بر سطوح ویسفاتین پلاسما کاهش معنی دار دارد ولی ترکیب تمرین استقامتی و عصاره آبی دانه شنبلیله با دوز g/kg 1/74بر سطوح ویسفاتین پلاسما اثر معنی دار نداشت.
نتیجه گیری: با توجه به نتایج ارائه شده در این پژوهش که نشان داد که تمرین استقامتی شناکردن و عصاره شنبلیله بر کاهش ویسفاتین موثر است پس می توان گفت که تمرین استقامتی و گیاه شنبلیله احتمالاً می توانند بعنوان پیشگیری یا روش درمان برای بیماری دیابت مطرح شوند.
واژگان کلیدی : دیابت ملیتوس ، تمرین استقامتی ، شنبلیله ، ویسفاتین ، واسپین
۱- ۱مقدمه
چاقی یک اختلال در حال رشد سریع در کشورهای صنعتی است که با مقاومت به انسولین ، نقص چربی،دیابت ملیتوس نوع ۲ و فشار خون زیاد همراه است ((Seeger & Et al,2008,247-251.
دیابت ملیتوس یک بیماری متابولیکی سیستمیک است و با افزایش قند خون مشخص می شود Et al,2010,1883-1892) & Rao) و منجر به نقص در ترشح انسولین ، مقاومت به انسولین یا هر دو می شود Zaheer Baquer & Et al , 2011,1-21)).

برداشتن ضایعات توسط جراحی
تجویز داروهای وازواکتیو جهت حفظ APP>60 mmHg
برداشتن مایعات توسط دیورتیک
وضعیت عکس ترندلنبرگ
کلونوسکوپی با هدف کاهش فشار
مرحله سوم
انجام همودیالیز / اولترافیلتراسیون
تجویز بلوک کننده های عصبی-عضلانی
قطع تغذیه روده ای
مرحله چهارم
در صورت mmHg 25< IAP (و یا mmHg 60 < APP ) و وجود نارسایی یا اختلال عملکرد ارگانی جدید IAH/ACS بیمار به درمان طبی مقاوم می باشد. انجام لاپاراتومی با هدف کاهش فشار داخل شکمی به طور اکید توصیه می گردد.
شکل ۲-۷: الگوریتم درمان هیپرتانسیون داخل شکمی و سندرم کمپارتمان شکمی(۳۶)
درمان های غیر جراحی شامل ۵ مداخله درمانی می باشد.

1. 1. تخلیه محتویات داخل روده ای

1. 1. تخلیه محتویات خارج روده ای (درون شکم یا فضای رتروپریتوئن^[۳۱])

1. 1. بهبود کمپلیانس دیواره شکم

1. 1. تعدیل تجویز مایعات (به اندازه کافی ونه خیلی زیاد)

1. 1. بهبود پرفیوژن بافتی

تخلیه محتویات داخل روده ای
حجم زیاد هوا در دستگاه گوارش و ایلئوس دو عارضه ای است که در بیماران بخش های مراقبت ویژه که تحت تهویه مکانیکی و دریافت ترکیبی از داروهای مختلف می باشند رخ می دهد. تجمع مایعات و گازهای داخل لوله گوارش حجم درون حفره شکم را افزایش می دهد و منجر به افزایش IAP و کاهش خونرسانی می گردد.یک مداخله ساده مثل ساکشن لوله بینی –معدی و درناژ رکتال تیوب اغلب اوقات برای درمان این مشکل وپایین آوردن IAP مؤثر است. تجویز داروهای محرک پروکینتیک^[۳۲] مثل اریترومایسین^[۳۳] و متوکلوپروماید^[۳۴] به تخلیه مواد داخل روده ای کمک خواهد کرد. به ندرت برای کاهش فشار داخل روده ای از کلونوسکوپی کاهنده فشار^[۳۵] یا حتی جراحی شکم نیز ممکن است استفاده گردد(۳۸).

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

تخلیه فضای خارج روده ای از توده های فضاگیر
مایع آزاد در شکم ، آبسه یا هماتوم رتروپریتوئن می تواند منجر به افزایش IAP گردد. این موارد بوسیله معاینه فیزیکی ، سنوگرافی و سی تی اسکن لگن قابل تشخیص می باشد. درناژ مایعات جمع شده از طریق پوست پرفیوژن ارگانی را بهبود می بخشد و از انجام مداخله جراحی جلوگیری می کند. مطالعات اخیر نشان داده است که درناژ مایعات باعث کاهش سطح سایتوکین های التهابی هم در فضای داخل شکمی و هم در سطح سرمی می گردد (۴۰،۳۹)
بهبود کمپلیانس دیواره شکم
وقتی دیواره شکم بیش از حد اتساع پیدا می کنددیگر افزایش فشار داخل شکمی تحمل نخواهد شد. بویژه در بیمارانیکه تحت تهویه مکانیکی می باشند و یا درد دارند. در حقیقت نوسانات IAP در طی تهویه مکانیکی می تواند یک شاخص مفید کاهش کمپلیانس دیواره شکم باشد. اگر تفاوت زیادی بین IAP در انتهای بازدم و انتهای دم وجود داشته باشد به این معنی می باشد که بیمار به سمت IAH در حال پیشرفت است .گاهی اوقات به کاربردن مداخلات بسیار ساده مثل تجویز مسکن یا آرامبخش ها در کاهش IAP مؤثر است.با توجه به تاثیر وضعیت بدن بر روی IAP ، مداخله ساده دیگر در کاهش فشار داخل شکمی قرار دادن بیمار در وضعیتی است که شکم صاف و بدون چین خوردگی باشد به طور مثال قرار دادن بیمار دروضعیت طاقباز همراه با وضعیت ترندلنبرگ بر عکس می تواند به کاهش IAP کمک کند. قرار دادن بیمار در وضعیت خوابیده به شکم همچنین باعث افزایش IAP می گردد که در این موارد مراقبت دقیق از نظر ایسکمی روده ای باید انجام گردد. برخی از مطالعات و شواهد بالینی بیان می کند که اگر با این مداخلات همچنان IAP بیش از ۲۰ میلی متر جیوه باشد استفاده از بلوک کننده های عصبی _عضلانی می تواند مؤثر باشد (۴۰).
از دیگر روش های مشابه استفاده از بی دردی اپی دورال است. ها کابیان^[۳۶] و همکارانش در مطالعه ای که بروی بیماران بعد از عمل جراحی با IAP بالای ۱۵ میلی متر جیوه که تحت بی دردی اپی دورال قرارگرفتند به این نتیجه رسیدند که یک ساعت بعد از بی دردی اپی دورال IAP از ۷/۱۵ به ۹/۵ کاهش یافت . این در حالی است که کاهش متوسط فشار شریانی در این بیماران دیده نشد(۴۱).
احیای مایعات
احیای مناسب مایعات ممکن است کار دشواری در بیماران بدحال باشد . بخصوص در حضور IAP بالا وجود IAH ممکن است تفسیر بسیاری از شاخص های همودینامیک را تحت تاثیر قرار دهد. این در حالی است که تجویز بیش از حد مایعات نیز منجر به افزایش فشار داخل شکمی و بدتر شدن نتایج درمان می گردد. پیچیدگی تداخل بین فشارهای داخل شکمی ، داخل قفسه سینه ای و داخل عروقی صحت استفاده از CVP و PCWP را در بررسی حجم مایعات بدن دچار مشکل می سازد . بررسی حجم پایان دیاستولی بوسیله اکوکاردیوگرافی ^[۳۷] روش دقیقتری برای بررسی حجم داخل عروقی می باشد که معمولاً در دسترس نمی باشد.IAP می تواند به عنوان پارامتری برای تصحیح استاندارد CVP و PCWP به کار برده شود. بیمارانیکه در خطر IAH قرار دارند نیازمند مراقبت دقیق تر از نظر تجویز مایعات می باشند. احیای مایعات در این بیماران باید با توجه به وضعیت پارامترهای قلبی ، اکسیژناسیون ، برون ده ادراری و اندازه گیری IAP انجام گردد.( ۴۲،۴۳)
اصلاح پرفیوژن بافتی
بدنبال احیای مطلوب مایعات ، جریان خون شکمی برقرار می گردد که این موضوع بوسیله فشار پرفیوژن شکمی قابل محاسبه است . اساس این مفهوم همانند فشار پرفیوژن مغزی است. جریان خون بافتی در ارتباط مستقیم با MAP می باشد. APP که منعکس کننده اکسیژناسیون واقعی بافتی است نسبت به اندازه گیری IAP یک معیار پیشگویی کننده دقیق تری است. بیمارانیکه به درستی در آنها احیای مایعات انجام شده است بوسیله عوامل اینوتروپیک^[۳۸] وضعیت اکسیژناسیون بافتی بهتری خواهند داشت . به منظور اطمینان از اکسیژناسیون کافی بافتی APP نباید کمتر از ۶۰ میلی متر جیوه باشد.(۴۴)
MAP- IAP=APP
درمان های جراحی (لاپاراتومی کاهنده فشار)
وقتی همه راه های کاهش فشار داخل شکمی منجر به شکست می شود و بیمار از IAH به سمت ACS پیشرفت می کند نیاز به یک جراحی فوری پیدا میکند. این بیماران معمولاً از مرحله پایانی ایسکمی بافتی رنج می برندکه به سمت اختلال عملکرد سلولی و در نهایت مرگ سلولی پیش می رود. مناسب ترین درمان ، جراحی فوری کاهنده فشار از طریق تکنیک های شکم باز و یا به صورت اولیه انجام فاشیاتومی^[۳۹] زیر پوستی است. عدم تعجیل در انجام دکمپرسیون جراحی ACS منجر به طولانی شدن زمان و افزایش شدت ایسکمی مزانتر و نیز کاهش خونرسانی ارگان های چند گانه و نهایتاً افزایش مرگ ومیر می گردد (۳۹).
به هرحال علی رغم شیوع بالای IAH/ACS در بیماران داخلی اکثر پزشکان و پرستاران بر این باور هستند که تنها درمان IAH دکمپرسیون جراحی می باشد . در حالی که درمان غیر جراحی سنگ بنای درمان این سندرم می باشدو نقش حیاتی را در پیشگیری و درمان نارسایی ارگانی ناشی از IAH ایفا می کند. امروزه مطالعات زیادی نشان داده اند که درمان غیر جراحی نه تنها میزان بقا را بهتر می کند بلکه از پیشرفت کامل ACS نیز جلوگیری خواهد کرد و طول مدت بستری در ICU و بیمارستان را کاهش خواهد داد و از طرفی از نظر اقتصادی نیز مقرون به صرفه خواهد بود(۴۵).
اندازه گیری IAP به هر روشی که انجام گردد حفظ راحتی وآسایش بیمار در حین اندازه گیری IAP بسیار مهم و ضروری است. یکی از جنبه های راحتی وآسایش، بیماران بخصوص بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه حفظ وضعیت مناسب و بی خطر آنها می باشد.از طرفی وضعیت بیمار باید به گونه ای باشد که به صحت اندازه گیری IAP و سایر پارامترهای همودینامیکی خللی وارد نکند.
مطالب ذکر شده نشان می دهد که اندازه گیری IAP می تواند در تشخیص زود هنگام IAH بسیار مفید باشد و لزوم انجام این فرایند نیاز به وضعیت ایمن و راحتی بیمار با توجه به شیوع آن دارد لذا تعیین وضعیتی از زاویه سر تخت برای اندازه گیری IAP بویژه در روش اندازه گیری مداوم جهت پیشگیری از عوارض وضعیت صفر درجه بسیار مهم می باشد از این رو این پژوهش با توجه به اهمیت مسئله مزبور انجام گردید.
مروری بر مطالعات انجام شده :
اهمیت اندازه گیری سریال IAPدر بررسی و احیای بیماران به شدت بد حال در دهه گذشته به طور فزاینده ای تشخیص داده شده است. IAP باید در بیمارانیکه عوامل خطر IAH / ACS را دارند کنترل گردد.
چتام ^[۴۰] و همکاران (۲۰۰۹) مطالعه ا ی کهورت آینده نگر با هدف تعیین تاثیر سه وضعیت مختلف بدن (وضعیت طاقباز یا صفر درجه ، ۱۵ درجه و ۳۰ درجه ) برروی فشار داخل مثانه که روش استاندارد شده برای اندازه گیری فشار داخل شکمی می باشد می باشد انجام دادند .
معیارهای ورود نمونه شامل بیماران ۱۸ سال و بالاتر دریافت داروی آرامبخش و اتصال به تهویه مکانیکی که حداقل یک عامل خطر IAH/ACS به شمار می رود. معیارهای خروج هر بیماری که نمی توانست تغییر در وضعیت بدن را تحمل کند مثل بیماران با ضایعات نخاعی ، هیپرتانسیون داخل جمجمه ای ، بی ثباتی همودینامیک را شامل می شد .
۱)Intra-ahdomind Prerruse
۲)Su Iutya-abdominal hypertension
۳)Abodmind Comartment sundrome
۴) Yentilatore –Associated pneumonia
۵) Supine position
۶ )chcathametal
با توجه به موارد فوق تعداد ۱۳۲ بیمار در مطالعه شرکت داده شدند . بعد از کسب اجازه از کمیته اخلاق و اخذ فرم رضایت ، بیماران در سه وضعیت طاقباز ، ۱۵ درجه و ۳۰ درجه قرار گرفتند و از خار ایلیاک به عنوان نقطه صفر اندازه گیری استفاده شد و برای کنترل تاثیر انقباض عضله دیواره شکم برروی اندازه گیری IAPبیماران­آرام می­شدند به طوریکه نمره­آرامبخش و آژیتاسیون براساس معیار ریچموند (RASS )^[41] در طی دوره اندازه گیری (۴-) بود .
اندازه گیری از طریق مثانه و با تزریق ۲۰ میلی لیترنرمال سالین به داخل مثانه با بهره گرفتن از کیت ابوایزر انجام شد . سه بار اندازه گیری در هر وضعیت ( صفر درجه ، ۱۵ درجه و ۳۰ درجه ) حداقل به فاصله ۴ ساعت انجام شد. اندازه گیری در انتها ی بازدم و در حالیکه انقباض فعال عضله شکم وجود نداشت و بعد از حداقل ۳۰ ثانیه برای جلوگیری از انقباض مثانه صورت گرفت. نرمال سالین تزریق شده اجازه می دهد تا مثانه برای اندازه گیری بعدی IAP به طور کامل تخلیه شود . اطلاعات فردی در نظر گرفته شده شامل : سن ، جنس ، وزن قد تشخیص زمان پذیرش یا مکانیزم آسیب و وجود عامل خطر IAP بود .متوسط سن بیماران ۱۸±۵۹ سال ، ۷۱ درصد مرد ،متوسط شاخص توده بدنی ۶±۲۷ ، به طور متوسط تشخیص بیماران ۴۳ درصد داخلی ، ۳۹ درصد جراحی ، و ۱۸ درصد تروما بود. شد .
۱)Acute physidogy and Chronic Health Evalution Score version
۲)Simlified Acute physiology Score Version
۳)Seoyuential organ failure Assessment score
شدت بیماری طی اندازه گیری در یک دوره ۲۴ ساعته بوسیله نمره نارسایی ارگانی ( SOFA) ^[۴۲] ( SAPS) ^[۴۳] ، ( APACHE II) ^[۴۴] تعیین شد که متوسط این معیارها به ترتیب ۶±۱۰، ۱۸± ۴۵، ۹± ۲۱ بود. برای هر وضعیت متوسط فشار شریانی (MAP)^[45] و PEEP و حداکثر فشار بازدمی (PIP) ^[۴۶]، متوسط فشار راه هوایی(MAP )^[47] و RASS ثبت اطلاعات با ضریب اطمینان %۹۵ گزارش گردید . از واریانس اندازه گیری مکرر ، آزمونt وپست هوک^[۴۸] برای معنی داری بین گروه های IAP و جهت تعیین میزان خطا و حد توافق بین سه گروه وضعیت از روش بلند و آلتمن^[۴۹] استفاده گردید. در این پژوهش طبق انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی میزان خطا کمتر از ۱ میلیمتر جیوه و حد توافق بین ۴- تا ۴+ بیان شده است. بین همه معیار ها با ۵ ۰/۰ >P معنی دار در نظر گرفته شد . از ۱۳۲ بیمار شرکت داده شده در این مطالعه ۳۹۲ بار اندازه گیری IAP انجام شد . در ۴ بیمار به دلیل عدم تحمل ،وضعیت سوم اندازه گیری در آنها انجام نشد .
شیوع IAH 46 درصد ، ACS 15 درصد ، متوسط فشار شریانی ۸۳ میلی متر جیوه ، حداکثر فشار بازدمی ۲۴ سانتی متر آب ، متوسط فشار راه هوایی ۱۳ سانتی متر آب و متوسط فشار مثبت انتهای بازدمی ۸ سانتی متر آب بود . متوسط RASS 8/3- تایید کننده صحت اندازه گیری IAPاست. ۸۸ درصد بیماران د ر طی اندازه گیری شکم بسته داشتند و در ۱۲درصد شکم باز شده بود . از نظر درمان هیپرتانسیون داخل شکمی ۵۶درصد نیاز به دکمپرسیون شکمی و ۴۴ درصد نیاز به شکم باز داشتند . ۲۴درصد ا ز بیماران به دلایل نارسایی چند ارگانی (۴۴درصد) ، ACS (22درصد)، خونریزی (۱۸درصد) و سپسیس (۱۵درصد) فوت کردند . سه سری اندازه گیری IAP در هر وضعیت بدن با آنالیز واریانس مقایسه شد .
مقایسه IAP در زاویه ۱۵ و۳۰ درجه در مقایسه با IAP در صفر درجه اختلاف معنی داری نشان داد. ( ۰۰۰۱/۰>P ) میزان خطا و محدوده توافق به ترتیب بین زوایای ۱۵-۰ ، ۱/۵ میلیمتر جیوه و۲/۸- تا ۵/۸ ومیزان خطا و محدوده توافق به ترتیب بین زوایای ۳۰-۰ ۳/۷ و ۲/۲- تا ۹/۶ گزارش گردید. داده ها نشان داد که وقتی فشار داخل شکمی به ۲۰ میلیمتر جیوه و بیشتر رسید، زوایای کمتر از۳۰درجه در افزایش فشار داخل شکمی موثر نیست . ( ۰۱/۰ > (P این نتیجه بیان می کند که IAP در بیماران بد حال در زوایای بین صفر و ۳۰ درجه قابل اندازه گیری می باشد .
این پژوهش بیان می کند که بالا بردن سرتخت حتی به میزان کم باعث افزایش فشار داخل شکمی نسبت به وضعیت صفر درجه می گردد. این اختلافات وضعیتی اگرچه اندک به نظر می رسد اما هم از نظر آماری و هم از نظر بالینی مهم هستند و می تواند به شکل بالقوه منجر به تغییر در درمان بالینی شوند. ثبات وضعیت بیمار از یک اندازه گیری تا اندازه گیری بعدی در صحت اندازه گیری IAP برای تصمیم گیری بالینی اهمیت دارد.
این مطالعه پیشنهاد می نماید که اندازه گیریIAP در وضعیت صفر درجه انجام شود تا هم یک استاندارد سازی در تکنیک اندازه گیری بوجود آید و هم اینکه از خطاهای اندازه گیری در زوایای ۱۵ و ۳۰ درجه پیشگیری شود. مراقبت کنندگان باید به این مساله توجه داشته باشند که در صورت بالا بردن سر تخت در فواصل اندازه گیری جهت پیشگیری از پنومونی ممکن است میزان IAP کمتر از حد واقعی نشان داده شود(۱) .

۱۰- با محلول(۴.۵ µl substrate (H2O2) + 500µl DAB) DAB بمدت۲۰ دقیقه در محیط تاریک، مرطوب و دمای ۳۷ درجه انکوبه می شود.
۱۱-دوباره عمل شستشو با PBS انجام می شود.
۱۲- به وسیله ی رنگ هماتوکسیلین به مدت ۳ دقیقه رنگ آمیزی می شود.
۱۳- آبگیری در الکل های ۲۵، ۵۰، ۷۵ و ۱۰۰ درصد هر کدام ۵ دقیقه صورت می گیرد.
۱۴-شفاف سازی لام ها به وسیله ی زایلن و چسباندن توسط چسب انتلان انجام می شود.
۱۵-سپس با میکروسکوپ نوری با بزرگنمایی X100 مشاهده می شود و تعداد ۱۰۰ اسپرم شمارش می شود.
سلولهای با رنگ قهوه ای تیره دارای شکستگی DNA می باشد و TUNEL+در نظر گرفته شد.
۲-۳-۶- آنالیز آماری
برای آنالیز آماری نرم افراز SPSS 15 مورد استفاده قرار گرفت. از آزمون T test - Independent Sample برای مقایسه پارامترهای سیمن قبل و بعد از شستشو استفاده شد. از تست ANOVA یک طرفه با تست تکمیلی Tukey برای مقایسه آسیب به DNA اسپرم بین گروه های مختلف استفاده شد. جهت بررسی بین زمان انکوباسیون و آسیب DNA اسپرم آزمون Pearson خطی مورد استفاده قرارگرفت. فرضیه ما دو دامنه بوده است. سطح معنا داری برای P value کمتر از ۰۵/۰ در نظر گرفته شد.

( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

فصل سوم
نتایج
۳-۱- نتایج اثر آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up برروی تحرک اسپرم
در زمان قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین حرکت سریع اسپرم ۵۷/۲±۴۸/۲۰ بود و پس از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین حرکت سریع اسپرم به ۲۷/۳±۵۲/۴۲ افزایش یافت.
اختلاف درصد میانگین حرکت سریع بعد از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up نسبت به قبل از آماده سازی بطور معنی دار افزایش یافته بود(۰۰۰۱/۰P < ).
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up بیشترین مقدار حرکت سریع اسپرم ۴۸ درصد و کمترین مقدار آن ۳ درصد و بعد از Direct Swim-up بیشترین مقدار حرکت سریع اسپرم ۶۲ درصد و کمترین مقدار ۸ درصد اندازه گیری شد.
همچنین در زمان قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین حرکت کند اسپرم ۳۰/۲±۲۴/۴۳ بود و پس از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین حرکت کند اسپرم به ۸۰/۳±۷۱/۴۷ افزایش یافت.
از نظر آماری اختلاف معنی داری بین درصد میانگین حرکت آهسته اسپرم قبل و بعد از آماده سازی به روش Direct Swim-up وجود نداشت (۳۲۵/۰P < ).
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up بیشترین مقدار حرکت کند اسپرم ۶۳ درصد و کمترین مقدار آن ۲۴ درصد و بعد از Direct Swim-up بیشترین مقدار حرکت کند اسپرم ۸۸ درصد و کمترین مقدار ۲۷ درصد اندازه گیری شد.
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین حرکت درجا اسپرم ۷۰۸/۰±۳۶/۵ بود و پس از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین حرکت سریع اسپرم به ۷۵۲/۰±۲۴/۴ کاهش یافت.
اختلاف درصد میانگین حرکت درجا بعد از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up نسبت به قبل از آماده سازی از نظر آماری معنی دار نبود (۰۰۰۱/۰P < ).
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up بیشترین مقدار حرکت درجا اسپرم ۱۵ درصد و کمترین مقدار آن ۲ درصد و بعد از Direct Swim-up بیشترین مقدار حرکت درجا اسپرم ۱۵ درصد و کمترین مقدار ۱ درصد اندازه گیری شد.
تفاوت درصد میانگین اسپرم های بی حرکت قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up نسبت به بعد از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up افزایش معنی داری نشان داد(۰۰۰۱/۰P <).
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین اسپرم های بی حرکت ۶۳/۱±۸۱/۲۹ بود و پس از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین اسپرم های بی حرکت به ۵۷۲/۰±۵۲/۵ کاهش یافت.
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up بیشترین مقدار اسپرم بی حرکت ۴۱ درصد و کمترین مقدار آن ۱۸ درصد و بعد از Direct Swim-up بیشترین مقدار اسپرم بی حرکت ۱۲ درصد و کمترین مقدار ۱ درصد اندازه گیری شد.
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین حرکت پیشرونده اسپرم ۸۳/۱±۷۱/۶۳ بود و پس از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین حرکت پیشرونده اسپرم به ۰۲/۱±۱۰/۹۰ افزایش یافت.
اختلاف درصد میانگین حرکت پیشرونده اسپرم بعد از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up نسبت به قبل از آماده سازی بطور معنی دار افزایش یافته بود(۰۰۰۱/۰P < ).
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up بیشترین مقدار حرکت پیشرونده اسپرم ۷۷ درصد و کمترین مقدار آن ۵۱ درصد و بعد از Direct Swim-up بیشترین مقدار حرکت پیشرونده اسپرم ۹۸ درصد و کمترین مقدار ۸۲ درصد اندازه گیری شد.
نمودار۳-۱: مقایسه میانگین حرکت پیشرونده، حرکت سریع و حرکت کند قبل و بعد از آماده سازی اسپرم به روش Swim-up
Motility %
۳-۲- نتایج اثر آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up برروی قابلیت حیات اسپرم
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین قابلیت حیات اسپرم ۶۵/۱±۲۹/۸۲ بود و پس از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین قابلیت حیات اسپرم به ۰۰۰/۰±۱۰۰ افزایش یافت.
اختلاف درصد میانگین قابلیت حیات اسپرم بعد از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up نسبت به قبل از آماده سازی بطور معنی دار افزایش یافته بود(۰۰۰۱/۰P < ).
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up بیشترین مقدار قابلیت حیات اسپرم ۹۱ درصد و کمترین مقدار آن ۷۰ درصد و بعد از Direct Swim-up مقدار قابلیت حیات اسپرم ۱۰۰ درصد اندازه گیری شد.
A
B
۳-۱- رنگ آمیزی ائوزین-نیگروزین برای سنجش میزان زنده یا مرده بودن اسپرم:A : اسپرم های که سر آن ها سفید است و رنگ به خود نمی گیرند اسپرم های زنده تلقی می شوند.B : اسپرم های که سر آن ها صورتی یا قرمز است، اسپرم های مرده تلقی می شوند.
۳-۳- نتایج اثر آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up برروی مورفولوژی اسپرم
اختلاف درصد میانگین مورفولوژی طبیعی اسپرم بعد از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up نسبت به قبل از آماده سازی بطور معنی دار افزایش یافته بود(۰۰۰۱/۰P < ).
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین مورفولوژی طبیعی اسپرم ۱۰/۳±۰۰/۴۹ بود و پس از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین مورفولوژی طبیعی اسپرم به ۵۳/۲±۳۳/۷۲ افزایش یافت.
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up بیشترین مقدار مورفولوژی طبیعی اسپرم ۷۶ درصد و کمترین مقدار آن ۳۰ درصد و بعد از Direct Swim-up بیشترین مقدار مورفولوژی طبیعی ۹۰ درصد و کمترین مقدار ۵۲ اندازه گیری شد.
نمودار۳-۲: مقایسه میانگین قابلیت حیات و مورفولوژی اسپرم قبل و بعد از آماده سازی به روش Swim-up
Viability & Morphology %
۳-۲- رنگ آمیزی پاپانیکولا باعث رنگ شدن آکروزوم و بعد از آکروزوم ، قسمت سر وقطعه میانی می شود که سر رنگ آبی وقطعه میانی به رنگ قرمز یا صورتی در می آید.
۳-۴- نتایج اثر آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up برروی قطعه قطعه شدن DNA اسپرم
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین قطعه قطعه شدن DNA اسپرم ۵۹/۲±۲۴/۲۲ بود و پس از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up ، درصد میانگین قطعه قطعه شدن DNA اسپرم به ۸۰۹/۰±۳۸/۴ کاهش یافت.
اختلاف درصد میانگین قطعه قطعه شدن DNA اسپرم قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up نسبت به بعد از آماده سازی بطور معنی دار افزایش یافته بود(۰۰۰۱/۰P < ).
قبل از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up بیشترین مقدار قطعه قطعه شدن DNA اسپرم ۴۳ درصد و کمترین مقدار آن ۸ درصد و بعد از Direct Swim-up بیشترین مقدار قطعه قطعه شدن DNA اسپرم ۱۷ درصد و کمترین مقدار ۱ درصد اندازه گیری شد.
نمودار۳-۳: مقایسه میانگین حرکت پیشرونده و قطعه قطعه شدن DNA اسپرم قبل و بعد از آماده سازی به روش Swim-up
Progressive
&
DNA fragmentation %
جدول۳-۱-مقایسه پارامترهای اسپرمی قبل و بعد از آماده سازی اسپرم به روش Direct Swim-up

. در مورد اینکه ساختار بهینه سرمایه وجود دارد یا نه ، پژوهش های زیادی انجام شده و نظریات و استدلال هایی مطرح گشته است ولی تا به حال یک الگوی بهینه جامع ارائه نگردیده است مرکز توجه این نظریه ها این بوده که آیا می توان از طریق تغییر ترکیب منابع سرمایه بر ارزش شرکت اثر گذاشت و آن را بیشینه کرد؟ برای تغیین ساختار سرمایه و همچنین پاسخ به این چالش ها نظریه های متعددی ارائه گردیده است که در ادامه به آن پرداخته می شود(مشایخی و شاهرخی، ۱۳۸۵، ۱۴ )

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۲-۲-۱-۱-۱- نظریه درآمد خالص ^[۹]
بر این نکته استوار است که بنگاه اقتصادی می تواند با بهره گرفتن از بدهی هزینه سرمایه خود را کاهش دهد . بر طبق این نظریه ساختار سرمایه بهینه زمانی که هزینه سرمایه در حداقل باشد به دست می آید(ایزدی نیا و رحیمی دستجردی، ۱۳۸۸، ۲۱ -۳ )
۲-۲-۱-۱-۲- نظریه درآمد عملیاتی خالص^[۱۰]
بر این اعتقاد است که واحد انتفاعی با بهره گرفتن از اهرم مالی قادر به تاثیر گذاری بر روی کل هزینه سرمایه نیست و این امر به دلیل افزایش حساسیت سهامدارا ن به بالا رفتن میزان بدهی در ساختار سرمایه است(ایزدی نیا و رحیمی دستجردی، ۱۳۸۸، ۲۱ -۳ )
۲-۲-۱-۱-۳-نظریه سنتی
بر این فرضیه ها بنا شده که ساختار سرمایه بهینه وجود دارد و هزینه سرمایه بر ساختار سرمایه متکی بوده و شرکت می تواند با بهره گرفتن از اهرم ارزش خود را به حداکثر برساند .با وجود اینکه سرمایه گذاران هزینه سهام عادی را افزایش می دهند ولی این افزایش با منافعی که از بکارگیری بدهی ارزان تر حاصل می شود خنثی و جبران می گردد .این هزینه بدهی تا درجه معینی از اهرم تقریباً ثابت باقی می ماند ، ولی پس از آن با نرخ افزاینده ای رشد می کند . این روش به عنوان یک دیدگاه میانه ای مطرح است که در میان دو روش قبلی رابطه میان اهرم و ارزش شرکت را بیان می دارد(میرز^[۱۱] ، ۱۳۷۷ )(همان منبع، ۲۱، ۴ )
۲-۲-۱-۲- تئوری های مختلف پیرامون ساختار سرمایه شرکتها
۲-۲-۱-۲-۱-تئوری مودیلیانی میلر^[۱۲]
مودیلیانی و میلر(۱۹۶۳) با انتقاد از نظریه سنتی ثابت کردند که هزینه سرمایه شرکت ها به درجه اهرم مالی شرکت بستگی نداشته و در تمامی سطوح ثابت است . همچنین در شرایط خاص ، ارزش یک شرکت بدون توجه به تامین مالی آن از طریق وام یا انتشار سهام یکسان است
با توجه به نقش بازار نمی توان با تغییر ساختار سرمایه ، ارزش شرکت را بالا برد و به عبارتی ارزش شرکت مستقل از درجه اهرم مالی و ساختار سرمایه آن است) تقوی ، ۱۳۶۷ ). مودیلیانی و میلر اینگونه استدلال نمودند که اولا : تقسیم ساختار سرمایه شرکت میان بدهی و حقوق صاحبان سهام و یا بین سایر منابع تامین مالی اهمیتی ندارد زیرا عملا با انتشار دارایی های مالی ، شرکت دارایی های واقعی خود را به مردم می فروشند و تفاوتی ندارد که دارایی خود را یکجا و از طریق انتشار سهام بفروشد یا به اجزاءکوچکتر تقسیم کرده و تکه تکه (بصورت منابع مالی مختلف ) به مردم عرضه دارد و در هر حال جمع اجزاءباید برابر کل باشد به همین خاطر ارزش شرکت به سود آوری و خطر تجاری بستگی دارد(گاروی و همکاران^[۱۳] ، ۱۹۹۶، ۸۵ )
ثانیاً ؛سرمایه گذاران میتوانند اهرم شخصی را جایگزین اهرم شرکت سهامی نمایند و بدین صورت هر ساختار سرمایه ای را به حالت اول برگردانند . اگر دو شرکت از هر نظربه جزء ساختار سرمایه شبیه هم باشند باید ارزش آن دو برابر باشد . در غیر این صورت امکان آربیتراژ وجود دارد این عمل موجب خواهد شد که آنقدر سهام شرکت خرید و فروش شود که ارزش هر دو برابر گردد(سولومون ^[۱۴]، ۱۳۶۸ ، ۶۳ )
نظریه مودیلیانی میلر دارای سه فرض اصلی است که عبارتند از :
*اگر سرمایه گذاری، از طریق وام گرفتن یا وام دادن بتواند اهرم مالی برای خود ایجاد کند در این صورت تصمیمات تامین مالی یک شرکت نمی تواند بر آن اثر بگذارد .
*با افزایش بدهی های شرکت هزینه سهام باید به همین نسبت افزایش یابد ( سهامداران در شرکت که اهرم بالایی دارد بازده بیشتری را مطالبه خواهند کرد ).
* ارزش شرکت تحت تاثیر سیاست تقسیم سود سهام آن قرار نمی گیرد) تقوی ،۱۳۶۷ (
۲-۲-۱-۲-۲- مالیات و نظزیه مودیلیانی و میلر
نظریه مودیلیانی و میلر در دنیای بدون مالیات کاربرد دارد ، ولی در دنیایی که مالیات بر درآمد شرکت ها وضع می شود ، تامین مالی از طریق بدهی سودمندتر میگردد زیرا هزینه بهره آن معاف از هر گونه مالیات می باشد . در حالیکه سود سهام پرداختنی و سودهای انباشته جزء هزینه قابل قبول مالیاتی محسوب نمی شود . طبعاً مجموع سودهای پرداختنی به سهامداران و صاحبان بدهی در صورت استفاده از بدهی بیشتر می باشد .
۲-۲-۱-۲-۳- هزینه های ورشکستگی^[۱۵] و نظریه مودیلیانی و میلر
شرکت اهرمی نسبت به شرکت غیر اهرمی احتمال ورشکستگی بیشتری دارد . وقتی نسبت بدهی به سهام از حد معینی تجاوز کرد . ضریب احتمال ورشکستگی بیشتر می شود و هزینه مورد انتظار ورشکستگی افزایش می یابد در نتیجه بر ارزش شرکت و هزینه سرمایه آن تاثیر منفی خواهد گذاشت . اگر مساله ناتوانی شرکت در پرداخت بدهی ها و یا ورشکستگی آن مطرح باشد . تصمیمات مربوط به تامین مالی اهمیت بیشتری پیدا می کند و شرکت ها مجبور می شوند در بسیاری از موارد از اجرای طرحهای سرمایه گذاری چشم پوشی کنند وسعی میکنند تا قدرت نقد شوندگی شرکت را حفظ کنند . در نتیجه کسی حاضر نیست در شرکتی که احتمال ورشکستگی برای آن متصور است سرمایه گذاری کند شرکت باید برای جلب توجه سرمایه گذارن و کسب اتحاد مجدد آنها از طریق دادن اطلاعات مفید متحمل هزینه های زیادی گردد . بنابراین هزینه شرکت بر خلاف پنداشت طرفداران میلر و مودیلیانی افزایش می یابد (عزیزیان، ۱۳۸۵، ۴۷ )
۲-۲-۱-۲-۴- هزینه های نمایندگی^[۱۶] و نظریه مودیلیانی و میلر
وام دهندگان (طلبکاران شرکت ) انتظار دارند که امنیت سرمایه هایشان در شرکت تضمین شود و خطرات ورشکستگی و از بین رفتن اصل و فرع سرمایه به حداقل برسد . در واقع تضاد منافع بین سرمایه گذارن (سهامداران ، صاحبان اوراق قرضه و وام دهندگان ) و مدیران موجب شود که به خاطر رعایت حقوق سرمایه گذاران کنترل هایی به نحوه ی عملکرد مدیریت وضع شود . و محدودیت هایی را در مفاد قرداد های وا م یا اعتبار ایجاد کنند و از مدیریت می خواهند با قردادهای جبرانی و پاداشی تشویق های لازم بازده سرمایه آن ها را تضمین کند . هر چقدر که میزان بدهی افزایش یابد میزان صرفه جویی مالیاتی بعد ازیک حد معین به علت بالا رفتن هزینه های نمایندگی کاهش می یابد . از جمله محدودیت های که می تواند بر شرکت تحمیل شود : نگهداری وجه نقد بیشتر ، محدودیت در پرداخت سود سهام ، محدودیت در صدور سهام جایزه و حق تقدم ، اعمال مداخله در انتصاب مدیران ارشد، کنترل میزان بدهی شرکت و فشار برای پایین آوردن هزینه های تولید و اجرای طرح های سرمایه گذاران می باشد (میرز^[۱۷]، ۱۳۷۳، ۹۶ )(ناصر ایزدی نیا و همکاران، ۱۳۸۸، ۲۶-۴ )
۲-۲-۱-۲-۵- تئوری تبادل ایستا
در قالب این نظریه شرکت سعی می کند بین ارزش صرفه جویی مالیاتی بهره و هزینه ورشکستگی و هزینه نمایندگی تعادل برقرار سازد . طبق این نظریه ، شرکت بایستی آنقدر بدهی را با سهام و سهام را با بدهی تعویض و جایگزین کند تا ارزش آن حداکثر گردد )فرانک و همکاران^[۱۸] ،۲۰۰۳)(ایزدی نیا و رحیمی دستجردی ،۱۳۸۸، ۶)
۲-۲-۱-۲-۶ تئوری سلسله مراتب گزینه های تامین مالی
بر اساس این نظریه شرکت ها در تامین منابع مالی مورد نیاز خود ،سلسله مراتب معینی را طی می کنند ، شکل گیری این سلسله مراتب ،نتیجه یا پیامد عدم تقارن اطلاعات است . طبق این نظریه ، مواردی که بین مدیران و سرمایه گذاران برون سازمانی عدم تقارن اطلاعات وجود داشته باشد . مدیران تامین مالی از محل منابع داخلی شرکت را به منابع بیرونی ترجیح می دهند : یعنی ابتدا از محل سود انباشته یا اندوخته ها تامین مالی می کنند ، پس اگر منابع داخلی تکافو نکرد ، از بین منابع خارج از شرکت ابتداء به انتشار کم ریسک ترین اوراق بهادار یعنی اوراق قرضه (استقراض) متوسل می شوند و در صورتی که استقراض تکافو نکند و به منابع مالی بیشتری نیاز باشد ، به انتشار سهام مبادرت می ورزند(ایزدی نیا ورحیمی دستجردی، ۱۳۸۸،۷) نظریه سلسله مراتب گزینه های تامین مالی بازتاب های مهمی به دنبال دارد که از جمله آن می توان به موارد زیر اشاره نمود :

1. 1. برای شرکت ها نسبت بدهی هدف یا مطلوب وجود ندارد.

1. 1. شرکت های سودآور کمتر استقراض می کنند.

۲-۲-۱-۲-۷ تئوری ساختار سازمانی
تئوری مدیریتی (سازمانی) الکوی ساختار سرمایه ای هستند که برای مقاصد دستیابی به منافع شخصی مدیران عالی ،سازمان طرح های پاداشی یا فرصت هایی برای استخدام بعدی انتخاب می شود. باور اولیه تئوری سازمانی در دهه ۱۹۸۰ به ویژه از زمان استفاده متهورانه از خریدهای اهرمی ،خرید شرکت ها به منظور اعمال کنترل بر آن ها و تجدید ساختارهای مالی شکل گرفت جنسن ^[۱۹] بسیاری از این فعالیت ها را به شرح زیر تفسیر کرد :نسبت بدهی بالا ، شرکت هایی که به حد بلوغ رسیده اند ، به تحرک وا می دارد و آن ها را از بکارگیری سرمایه در طرح های باارزش فعلی منفی باز می دارد . بدهی یک چارچوب قراردادی است که شرکت ها را مجبور به توزیع وجوه نقد بین سرمایه گذاران می نماید. تئوری سازمان دقیقاً بر اساس موارد فوق شکل گرفته است و همچنین به رفتار طبیعی هزینه های نمایندگی مدیران در جهت کسب حداکثر منافع تاکید می کند . و به تجزیه تحلیل کنترل ها در راستای حداقل کردن این هزینه ها می پردازد . این هزینه ها به محض کاهش مالکیت شخصی مدیران افزایش می یابد. این ویژگی به عنوان یک نظر در مورد تامین مالی از طریق بدهی در مقابل تامین مالی از طریق انتشار سهام است.
۲-۲-۲- هزینه سرمایه
عبارت است از حداقل نرخ بازدهی که شرکت باید بدست آورد تا بازده موردنظر سرمایه گذاران در شرکت تامین شود (نوو^[۲۰] ،۱۳۷۶، ۱۷ ) هزینه سرمایه دارای دو جز هزینه حقوق صاحبان سهام^[۲۱] و هزینه بدهی^[۲۲] می باشد(گیدی ^[۲۳]، ۲۰۰۱، ۱۹ )(احمدزاده و دیگران، ۱۳۸۴، ۸ )
هزینه حقوق صاحبان سهام: شامل نرخ بازده بدون ریسک به علاوه صرف ریسک می باشد و به طریق زیر محاسبه می شود( گیدی ،۲۰۰۱ ،۱۹)
(۲-۱)
(+ B(   +     = هزینه حقوق صاحبان سهام
نرخ بازده بدون ریسک =
B = ضریب بتا
= نرخ بازده مورد انتظار شاخص بازار
هزینه بدهی : نرخ بهره بازار است که شزکت باید به قرض هایش بپردازد و به سطح عمومی نرخ های بهره، صرف ریسک ورشکستگی و نرخ مالیات بستگی دارد و از طریق زیر محاسبه می شود(همان منبع ، ۱۶ )
(۲-۲ )
(نرخ مالیات – ۱ )نرخ وام + هزینه های جانبی = هزینه بدهی
۲-۲-۳- عوامل موثر بر ساختار سرمایه
به استناد تئوری ها و شواهد تجربی موجو عوامل موثر بر ساختار سرمایه را به طور کلی در سه گروه متمایز به شرح زیر طبقه بندی نمودند(صلواتی و رساییان، ۱۳۸۶ ، ۱۴۷-۱۴۶ )
۲-۲-۳-۱- ملاحظات مالیاتی
شرکت هایی که سود مشمول مالیات بیشتری دارند ، در مقایسه با شرکت هایی که سود مشمول مالیات کمتری دارند ، بیشتر به بدهی اتکا می کنند . بنابراین شرکتها با افزایش سودآوری ، بیشتر به تامین مالی از طریق ایجاد بدهی می پردازند تا از مزایای مالیاتی ناشی از آن برخوردار شوند.
۲-۲-۳-۲- نوع دارایی های شرکت
شرکت هایی که بیشتر دارایی های آن ها را دارایی های نامشهود تشکیل می دهند، کمتر به بدهی اتکا می کنند ، شرکت هایی که بیشتر دارایی های آن ها را دارایی های ثابت مشهود تشکیل می دهد ، بیشتر به بدهی اتکا می کنند. مایرز^[۲۴] در ۱۹۷۷ دارایی های مشهود شرکت را به عنوان یکی از عوامل تعیین کننده ساختار سرمایه شرکت ها معرفی می کند . او می گوید شرکت ها با وثیقه قرار دادن دارایی های خود نزد وام دهندگان ، مقداری بازدهی ر ا از دست می دهند . سهامدارا ن شرکتها حساسیت خاصی نسبت به استفاده بهینه از ثروت واگذار شده شرکت به دارندگان اوراق قرضه شرکت دارند . مگر اینکه بدهی شرکت به دارندگان اوراق قرضه شرکت، رهنی(بدهی شرکت با وثیقه قرار دادن دارایی های شرکت ، ارتباط داشته باشد) شرکت ها می توانند مخاطره معنوی خود را کاهش داده و با وثیقه قرار دادن درصد بیشتری از دارایی های خود ، خود را کمتر درگیر پروژه های مخاطره آمیز نمایند ، و با افزایش دارایی های قابل رهنی،هزینه تامین مالی کاهش می یابد و شرکت ها می توانند وام بیشتری بگیرند(مایرز، ۱۹۷۷ ، ۸۵ )